Quelle: Rosa Beilage zur VPP 1/2002

Wir hatten bereits in den letzten Heften darüber berichtet (VPP 4/01, S. 783): seit über einem Jahr läuft ein Antrag auf Änderung der Bewilligungsschritte (statt bisher 45-15-20 auf 50-30) und der Bewilligungshöchstzeiten für die ambulante Verhaltenstherapie (auf 100 Stunden) beim Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Der zuständige Arbeitsauschuss des Bundesauschusses hatte den Antrag zunächst zurück geschickt und gebeten, ihn anhand eines Fragenkataloges differenzierter zu begründen (vgl. Tabelle 1).

Tabelle 1: Fragen zur inhaltlichen Überprüfung des notwendigen Leistungsumfanges der Bewilligungsschritte gemäß Abschnitt E der Psychotherapierichtlinien*

Ursprünglich vom Berufsverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) eingereicht, wurde dann versucht, den Antrag auf eine breitere Basis zu stellen und eine Verbände übergreifende Arbeitsgruppe von Niedergelassenen, Wissenschaftlichern und Engagierten damit betraut. Ein knappes halbes Jahr haben diese KollegInnen sich damit beschäftigt, die Rückfragen des zuständigen Arbeitsausschusses Psychotherapie des Bundesausschusses Ärzte und Krankenkassen differenziert und mit Hinweis auf einschlägige Literaturstellen zu beantworten und die zusammengefassten Antworten dann Anfang Dezember zur letzten Sitzung in diesem Jahr vorgelegt Interessenten können die Begründung und den Schriftwechsel in der DGVT-Geschäftsstelle anfordern, am besten per eMail, er ist auch auf der Homepage der DGVT einsehbar..
Weil deutlich geworden war, dass die beiden Komponenten des ursprünglichen Antrags (Veränderung der Bewilligungsschritte und Erweiterung der Höchststundenzahl für VT) unterschiedlich bewertet werden, hatte die Arbeitsgruppe sich unter pragmatischen Gesichtspunkten darauf verständigt, zunächst die - scheinbar weniger problematische - Komponente des Antrags als eigenen Antrag auszuformulieren, die sich auf die Veränderung der Bewilligungsschritte bezieht. Die andere Komponente - Stundenkontingenterhöhung - wurde zunächst zurückgestellt Es mag als Unterstützung des Antrags gedacht sein, und war für die Beratung im Arbeitsausschuss vielleicht auch nicht unwichtig: Wenige Tage nach dem Antrag der Verbände übergreifenden Initiative traf beim Arbeitsausschuss Psychotherapie des Bundesausschusses auch ein ähnlich lautender Antrag des DPTV ein, der ebenfalls auf eine Veränderung der Bewilligungsschritte gerichtet war. Diesmal aber sowohl für VT als auch für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und in beiden Fällen insbesondere mit ökonomischen Überlegungen begründet (vgl. dazu u.a. die Ausführungen von Köhlke, 2001, in VPP 4/01).. Doch auch diese taktische Finesse nützte nichts. Nur wenige Tage nach der Sitzung des Arbeitsauschusses traf das Ergebnis ein: Abgelehnt! In der Erläuterung steht, dass die vorgelegte Begründung sich zu stark auf gesundheitsökonomische Überlegungen stütze und nicht überzeugt habe bzgl. der medizinischen bzw. therapeutischen Notwendigkeit einer Änderung der Bewilligungsschritte. Weiterhin glaube der Ausschuss mehrheitlich, dass die bisherigen drei Bewilligungsschritte (Regelfall - besonderer Fall - Höchstgrenze) sinnvoll seien.
Da die Verbände übergreifende Initiative in ihrer Begründung die finanziellen Fragen eigentlich gar nicht thematisiert hat, ergibt sich die Frage, ob der Antrag überhaupt gelesen und ernsthaft geprüft oder ob er vielleicht mit dem Antrag des DPTV (vgl. Fußnote) verwechselt wurde. Im Ergebnis spielt das zwar zunächst keine Rolle, lässt aber Rückschlüsse auf die Chancen für weitere Initiativen in dieser Richtung zu.
Wir bedauern sehr, dass damit die niedergelassenen VerhaltenstherapeutInnen und ihre PatientInnen weiterhin in besonders einengender Weise durch häufige Antragsstellungen belastet bleiben.
Elisabeth Schneider-Reinsch und Heiner Vogel

Antragsschreiben

Antrag der verbändeübergreifenden Initiative zur Veränderung der Psychotherapierichtlinien für den Bereich der Verhaltenstherapie:
Antrag auf Änderung der Anzahl der Bewilligungsschritte

Sehr geehrte Damen und Herren,
in der Anlage übersenden wir Ihnen den Antrag der verbändeübergreifenden Initiativgruppe zur Veränderung der Regelungen für die Verhaltenstherapie in den Psychotherapierichtlinien. Der Antrag basiert auf einem entsprechenden Antrag des Bundesverbandes der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) aus dem vergangenen Jahr, über den der Arbeitsausschuss Psychotherapie im Frühjahr beraten hat. Als Ergebnis der Beratungen wurde dem bvvp mit Datum vom 12.3.01 ein Fragenkatalog zugesandt, dessen Beantwortung die abschließende Beratung des Antrags im Arbeitsausschuss resp. im Bundesausschuss erleichtern sollte.
Im Anschluss an die Übersendung dieses Fragenkataloges fanden dann wiederholte Beratungen von unabhängigen Fachleuten und Vertretern verschiedener Psychotherapeutenverbände statt, die darauf gerichtet waren, die Fragen umfassend und sachgerecht zu beantworten, um dem Bundesausschuss eine optimale Entscheidungsgrundlage zu ermöglichen.
An diesen Beratungen waren beteiligt:

Dipl.-Psych. Regina Breckwoldt, Heidelberg
Norbert Bowe, Nervenarzt, Freiburg
PD Dr. Thomas Fydrich, Universität Heidelberg
Dipl.-Psych. Hans Gunia, Darmstadt
Dipl.-Psych. Inge Hain, Gießen
Dr. Thomas Schlüter, Hamburg
Dipl.-Psych. Elisabeth Schneider-Reinsch, Wiesbaden
Dipl.-Psych. Karl Seipel, Kassel
Dipl.-Psych. Tilo Silwedel, Frankfurt
Dr. Heiner Vogel, Universität Würzburg
Dr. Sabine Wilcke, Heidelberg

Im Ergebnis dieser Beratungen sahen wir es als zweckmäßig an, zunächst einen Antrag auf Veränderung der Bewilligungsschritte zu formulieren und entsprechend dem vorliegenden Fragebogenkatalog zu begründen. Wir bitten Sie, diesen Antrag zu beraten und zur Abstimmung zu stellen.
Das in dem früheren Antrag ebenfalls angesprochene Anliegen, die zulässige Therapiedauer in der Verhaltenstherapie in bestimmten Fällen/Indikationen zu erweitern, werden wir zu einem späteren Zeitpunkt aufgreifen, sorgfältig begründen und dem Bundesausschuss anschließend separat vorlegen.
Falls Sie Rückfragen haben, können Sie sich gerne jederzeit an Frau Schneider-Reinsch oder mich wenden. Wir hoffen, das Anliegen und die aus unserer Sicht relevanten Begründungen werden mit dem beigefügten Schreiben hinreichend deutlich, und wir sehen den Beratungsergebnissen mit Interesse entgegen.
Mit freundlichen Grüßen
i.A.

Heiner Vogel und Elisabeth Schneider-Reinsch

Antrag der verbändeübergreifenden Initiative
zur Veränderung der Psychotherapie-Richtlinien
für Verhaltenstherapiec/o Dipl.-Psych. Elisabeth Schneider-Reinsch, Biebricher Allee 106, 65187 Wiesbaden Tel. 0611-810565, Fax 0611-811520, e-mail: schneider-reinsch@bvvp.de

Wir beziehen uns auf den Antrag des bvvp und dessen inhaltliche Begründung zur Veränderung der Psychotherapie-Richtlinien vom 17.8.2000 sowie die Aufforderung des Arbeitsausschusses Psychotherapie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 12.3.2001 zur näheren Erläuterung des Antrags. Wir stellen nunmehr den folgenden leicht geänderten Antrag und beantworten nachfolgend den Fragenkatalog des Arbeitsausschusses:

Antragstext:

Der Bundesausschuss der Ärzte/Krankenkassen in seiner besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie möge folgende Änderung der Psychotherapie-Richtlinien beschließen:

"E Leistungsumfang
(....)
1.2 Bewilligungsschritte für die Verfahren gemäß Abschnitt B I. 1.1 und 1.2 (....)
1.2.3 Verhaltenstherapie bis zu 50 Stunden, in besonderen Fällen bis 80 Stunden (....)
1.2.5 Verhaltenstherapie von Kindern bis 50 Stunden, in besonderen Fällen bis 80 Stunden (....)
1.2.7 Verhaltenstherapie bei Jugendlichen bis 50 Stunden, in besonderen Fällen bis 80 Stunden."
Gemäßdiesem Antrag entfällt ein Bewilligungsschritt ( 50-30 statt bisher 45-15-20)

Stellungnahme zu den Fragen des Arbeitsausschusses:
(1) Lässt sich aus der bisherigen ambulanten Anwendung des betreffenden Psychotherapieverfahrens ableiten, dass die bisherigen Bewilligungsschritte in der jeweiligen Psychotherapieform nicht angemessen waren?

Zur historischen Entwicklung der Bewilligungsschritte
Die Aufteilung der Bewilligungsschritte sind Setzungen durch die Psychotherapie-Richtlinien. Recherchen bei Kallinke, Mitautor des "Kommentar Psychotherapie-Richtlinien", ergaben, dass die VT 1980 als Kurztherapieverfahren von Sachverständigen (u.a. Brengelmann) empfohlen wurde und als solches Aufnahme in die GKV fand. In der weiteren Entwicklung wurde auch bei der VT die Unterscheidung zwischen Kurzzeitbehandlungen und Langzeitbehandlungen eingeführt. Aufgrund der Weiterentwicklung der VT und durch zunehmende Erfahrungen in der Krankenbehandlung im ambulanten Bereich habe die VT auch mehr Bedarf an Langzeittherapien entwickelt. Auf die Bewilligungsschritte 45-15-20 hätten sich Verhaltenstherapeuten verschiedener Richtungen als Kompromiss geeinigt (analog den 3 Schritten in der psychoanalytischen und tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie). Ein Bewilligungsschritt von 15 Stunden wird von Kallinke, Obergutachter für VT-Gutachtenanträge, inzwischen als unnötige Erschwernis der Arbeit von Verhaltenstherapeuten angesehen.

Zur Länge der Bewilligungsschritte aus Patientensicht
Viele verhaltenstherapeutische Behandlungen können im Rahmen einer KZT von max. 25 Stunden oder mit einer LZT von 45 Stunden abgeschlossen werden. Für diese Patienten ist die Perspektive bei Antragstellung auf fast ein Jahr bei KZT, resp. zwei Jahre bei einer LZT, auf professionelle Hilfe erst einmal ein adäquater Rahmen, der ihnen ermöglicht, sich auf die therapeutische Beziehung und die Konfrontation mit den Problemen einzulassen.
Bei den Pat. jedoch, bei denen eine Fortführung der Therapie über 45 Stunden hinaus nötig wird, ist der nächste Bewilligungsschritt von 15 Stunden häufig problematisch. Denn bei diesen Pat. liegen oft schwere Störungen und/oder Chronifizierung von Störungen vor mit einem Behandlungsbedarf bis zur Höchstgrenze.
Diese Pat. können nicht darauf vertrauen, dass sie entsprechend ihren bisherigen Lernfortschritten in einem zweiten Behandlungsblock vom Therapeuten entsprechend umfassend behandelt werden können, wenn dieser mit 15 Stunden sehr eng gesteckt wird. Der enge zeitliche Rahmen führt zu Verunsicherung, woraufhin ein Teil der Pat. sich nicht mehr weiter auf die Behandlung einlässt und die emotionale Ablösung vorzeitig einleitet.
Andere Pat. wiederum versuchen, das Ende hinaus zu schieben, in dem sie die 15 Stunden in möglichst großen Abständen wahrnehmen möchten. Auch dieser Lösungsversuch dient ebenso wie der zuerst skizzierte nicht zur sinnvollen Behandlung einer noch intensiv zu bearbeitenden seelischen Störung von Krankheitswert.
Die Möglichkeit einer nochmaligen Verlängerung um 20 Stunden in Ausnahmefällen besteht als theoretische Option, mit der der Pat. jedoch wegen der nochmaligen Genehmigungspflicht nicht sicher kalkulieren kann. Und selbst wenn auch diese zweite Verlängerung genehmigt wird, erlebt der Pat. durch die Beantragungsmodalität (in zu vielen und zu kleinen Schritten) eine Störung in Planung und Verlauf der Behandlung.
Aus Patientensicht ist daher für eine Änderung der Beantragungsschritte zu plädieren, die dem Patienten einen verlässlichen und angemessenen zeitlichen Rahmen für Veränderungsschritte und Ablösung zur Verfügung stellt.

Zur Länge der Bewilligungsschritte aus der Sicht der ambulanten Verhaltenstherapeuten
Wir möchten dabei auf die Befragung unter den hessischen Verhaltenstherapeuten hinweisen ( s. Antrag des bvvp vom 17.8.01). Über 92 % der Verhaltenstherapeuten halten größere Bewilligungsschritte für sinnvoll.
Als besonders inadäquat und die Versorgung beeinträchtigend erweisen sich die engmaschigen Bewilligungsschritte bei einer Kombination von Einzel- und Gruppentherapie sowie bei Expositionsbehandlungen.

Zur Länge der Bewilligungsschritte in der VT aus ökonomischer Sicht
Bewilligungen von Psychotherapie im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie erfolgen durch die Krankenkassen auf der Basis der Stellungnahme eines Gutachters. Das Gutachten hat die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit einer beantragten Psychotherapie zu prüfen. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass keinerlei sachliche oder aus wissenschaftlichen Erkenntnissen abzuleitende Gründe vorliegen, die es notwendig und zweckmäßig erscheinen lassen, verhaltenstherapeutische Behandlungen engmaschiger gutachterlich zu überprüfen als andere Richtlinienverfahren.
In mehrfacher Hinsicht entstehen dadurch aber Mehrausgaben in der GKV: für die Antragstellung, für die Verwaltungsarbeit bei der Krankenkasse, für das Gutachten.
Bei der Einsparung eines fragwürdig kurzen Bewilligungsschrittes könnten die Krankenkassen Einsparungen von DM 240,-- an direkten Kosten pro LZT-Antrag erzielen (Köhlke, 2001 ). Setzt man diese Kosten in Relation zu den Therapiekosten (z.B. für 15 Sitzungen = DM 1.740,--DM, auf der Basis von 8 Pf / Punktwert in Hessen), so ist das Gutachterverfahren für VT im Vergleich zu den anderen Richtlinienverfahren extrem teuer (Köhlke, 2001Köhlke, H.U. (2001). Zur Verhältnismäßigkeit des Psychotherapie-Gutachterverfahrens - Keine Legitimation für zu kurze Antrags-Prüfschritte. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 33 (4), 746-753.). Durch den Wegfall eines Bewilligungsschrittes könnte der Kostenaufwand deutlich verringert werden.
Insgesamt müssen die bisherigen Bewilligungsschritte in der VT als unangemessen (fachlich-inhaltlich nicht gerechtfertigt, ungünstig aus Patientensicht und bes. kostspielig) beurteilt werden.

(2) Beziehen sich die Veränderungen der Bewilligungsschritte ausschließlich auf einzelne Diagnosen oder Diagnosegruppen?

Nein.

(3 und 4) entfällt:

Die gutachterlichen Prüfungen auf Wirtschaftlichkeit, Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit stellen keine genuinen Bestandteile verhaltenstherapeutischer Behandlungskonzepte dar und konnten somit auch nicht Gegenstand evidenzbasierter Studien werden.

(5) Liegen den Änderungen Erfahrungen in anderen Versorgungsbereichen oder anderen Ländern zugrunde? Wenn ja, welche?

Es liegen mit den beantragten Bewilligungsschritten Erfahrungen aus dem Bereich der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie vor.

(6) Welche Veränderungen in der Vertragsärztlichen Versorgung sind aus der Änderung der Bewilligungsschritte zu erwarten? (z.B. hinsichtlich der Praktikabilität und Wirtschaftlichkeit)

Die Verkürzung um einen Bewilligungsschritt (also von 3 Schritten auf 2) in der Verhaltenstherapie bedeutet neben einer größeren Sicherheit für den Patienten eine Entlastung für die zuständige Krankenkasse und den Therapeuten von unbegründeter Mehrarbeit und fördert die Praktikabilität. Dies trägt zu einem störungsfreieren Therapieablauf bei.
Wie unter (1) dargestellt, werden erhebliche Kosten eingespart, ohne dass es andererseits zu einer unkontrollierten Kostensteigerung durch Leistungsmengenausweitung kommt, da im Rahmen des Gutachterverfahrens die Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit weiterhin geprüft wird.

(7) Ist durch die Änderung der Bewilligungsschritte eine Verbesserung der methodenspezifischen Effizienz zu erwarten?

Ja. Die Beschränkung auf zwei Bewilligungsschritte entlastet - wie unter 1. dargestellt - die Durchführung der Verhaltenstherapie und kann dadurch zu einer Effizienzsteigerung beitragen.

(8) entfällt hier.

(9) Welche Informationen müssen ggf. ergriffen werden, damit die bereits zugelassenen Psychotherapeuten die neuen Bewilligungsschritte effektiv in ihr Behandlungskonzept einbauen können?

Informationen über die Veränderung der Bewilligungsschritte sind zu veröffentlichen (Deutsches Ärzteblatt).

Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

Arbeitsausschuss Psychotherapie Richtlinien

Köln, 20.12.2001
Herbert Lewin Straße 3, 50937 Köln
Postfach 410 540, 50865 Köln
Telefon (02 213 40 05 0
Durchwahl (02 21) 40 05 25112
Telefax (02 21) 40 05 151

Herrn Dr. Heiner Vogel
Institut für Psychotherapie und med. Psychologie
der Universität Würzburg
Klinikstraße 3
97070 Würzburg

Antrag der verbändeübergreifenden Initiative zur Veränderung der Psychotherapie-Richtlinien für den Bereich der Verhaltenstherapie:

Antrag auf Änderung der Bewilligungsschritte

Sehr geehrter Herr Dr. Vogel,

der Arbeitsausschuss Psychotherapie Richtlinien hat sich in seiner Sitzung am 19.12.01 mit den von Ihnen eingereichten Unterlagen beschäftigt. Er konnte dabei im Hinblick auf die Beantwortung der Fragen zur inhaltlichen Überprüfung des Leistungsumfangs der Bewilligungsschritte gemäß Abschnitt E der PsychatherapieRichtlinien durch Sie mehrheitlich im Hinblick auf die Darstellung der medizinischen bzw. therapeutischen Notwendigkeit einer Änderung der Bewilligungsschritte nicht überzeugt werden. Der Arbeitsausschuss vertritt insofern mehrheitlich die Auffassung, dass die Beantwortung des entsprechenden Fragenkataloges im Hinblick auf die dort getroffenen Vorgaben noch nicht ausreichend ist, um eine entsprechende Änderung der bestehenden Bewilligungsschritte vorzunehmen. Dabei wurde zusätzlich mehrheitlich festgestellt, dass die Struktur der Bewilligungsschritte in den bestehenden Psychotherapie Richtlinien im Hinblick auf die Definition von Behandlungskontingenten für den Regelfall, den besonderen Fall und eine festgelegte Höchstgrenze weiterhin sinnvoll ist und grundsätzlich bestehen bleiben sollte. Dabei wurde ebenfalls mehrheitlich festgestellt, dass die jetzt eingereichte Begründung im Wesentlichen auf ökonomische Begründungen und den Aufwand zur Antragsbegründung im Gutachterverfahren für die einzelnen Therapeuten abhebt. Diese Begründungen sind jedoch nach mehrheitlicher Auffassung des Arbeitsausschusses wie gesagt inhaltlich nicht ausreichend, um eine entsprechende Änderung der Richtlinien zu begründen.

Mit freundlichen Grüßen

i. A.

Dr. Dahm