Bericht der Landesgruppe Berlin (Rosa Beilage zur VPP 2/2009)

Informationsveranstaltung „Möglichkeiten und Gefahren der Neuen Versorgungsformen“

In Zusammenarbeit mit der Freien Universität Berlin wurde am 12.3.2009 eine Informationsveranstaltung zu den Möglichkeiten und Gefahren der Neuen Versorgungsformen durchgeführt.

In der Einführung skizzierte Professor Dr. Armin Kuhr die gegenwärtige gesundheitspolitische Situation. Er zitierte den Abteilungsleiter aus dem Bundesgesundheitsministerium, Knieps, der die Meinung vertritt, dass „die spezialisierte Medizin des 21. Jahrhunderts sich nicht mit den Organisationsformen des 19. Jahrhunderts erbringen lässt“ und den Vorstandsvorsitzenden des Verbandes der Ersatzkassen Ballast, der denkt, dass „der Einzelkämpfer in dieser Welt verloren ist“. Eines der wichtigen Ziele der Gesundheitspolitik in den letzten zehn Jahren bestand darin, die Kollektivverträge durch neue sektorübergreifende Versorgungsstrukturen zu ergänzen, die dezentral angelegt und wettbewerblich ausgerichtet sind. Die Krankenkassen hoffen, durch die neuen Versorgungsstrukturen Effizienzpotenziale im deutschen Gesundheitswesen zu nutzen.

Im ersten Vortrag sprach Professor Dr. Dieter Kleiber von der Freien Universität Berlin überDie Prävention psychischer Störungen: eine Herausforderung für die Zukunft. Zunächst gab er einen epidemiologischen Überblick. Es liegen fundierte Daten darüber vor, dass nahezu jeder dritte Bundesbürger im Alter zwischen 18 und 65 Jahren unter einer behandlungsbedürftigen psychischen Störung leidet (viele davon an mindestens zwei Störungen). Auch um die psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen ist es nicht gut bestellt. Kleiber nannte Daten, nach denen bei ca. zwanzig Prozent der Kinder und Jugendlichen psychische Auffälligkeiten vorliegen. Angesichts dieser Zahlen ist es nicht verwunderlich, wenn die Mehrzahl der Störungen (zumindest zunächst) unbehandelt bleibt und die Gefahr der Chronifizierung hoch ist. Nur jeder vierte, bei dem eine psychische Störung mit Behandlungswert vorliegt, erhält rechtzeitig eine angemessene Behandlung. Die daraus folgende Chronifizierung treibt Behandlungskosten für psychische Störungen hoch. Vor diesem Hintergrund ist es ratsam, nicht nur die Behandlung psychischer Störungen effizienter zu gestalten, sondern auch mehr für die Früherkennung bzw. Prävention psychischer Störungen zu tun. Dabei geht es um die Reduktion von Risiken (Vermeidung gesundheitsschädigender Lebensweisen und Umwelteinflüsse, Abbau sozialer Konflikte und Belastungen) zugunsten des Erlernens gesundheitsgerechter Bewältigungsformen und der Wahl gesundheitsfördernder Lebensweisen. Da die Risikofaktoren und Schutzfaktoren für psychische Gesundheit bekannt sind, lassen sich entsprechende Programme ohne weiteres entwickeln (soweit sie nicht ohnehin bereits vorliegen).

Besonders im Kinder- und Jugendalter ist die Notwendigkeit früher Präventionsmaßnahmen unumstritten. Dennoch sind die politischen Rahmenbedingungen für Prävention nicht geschaffen, seit vielen Jahren wird an einem Präventionsgesetz gearbeitet, das aber trotz der entsprechend formulierten Absicht im Koalitionsvertrag (November 2005) bislang nicht erlassen worden ist. Kleiber plädierte dafür, dass international und national die Voraussetzungen für die bessere Förderung der Prävention geschaffen werden, da Epidemiologie, Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie den dringenden Bedarf verstärkter Grundgesundheitsförderung begründen. Der Berufsgruppe der PsychotherapeutInnen-Spezialisten für Verhaltensänderung – fallen hier wichtige Aufgaben zu: Präventionsmaßnahmen entwickeln, sie flächendeckend implementieren und sie wissenschaftlich zu evaluieren. Er schloss mit dem Hinweis: Keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit!

Im zweiten Vortrag stellte Dr. Christina Tophoven, die Geschäftsführerin der Bundespsychotherapeutenkammer, Überlegungen zur Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Versorgung an. Auch sie verwies auf die große Anzahl von Menschen, die unter einer psychischen Störung leiden und setzte diesen Versorgungsbedarf in Relation zu den Behandlungskapazitäten. Die Versorgungsressourcen bestehen aus etwa 20.000 Vertragspsychotherapeuten (PP, KJP, Ärzte), die nach der Statistik der KBV 2008 als Niedergelassene arbeiteten, 5000 PP/KJP, die in Psychiatrie, Psychosomatik und medizinischer Rehabilitation stationär tätig sind und schließlich den KollegInnen, die in 12.500 psychosozialen Beratungsstellen für die Versorgung zur Verfügung stehen.  Damit ist der gesellschaftliche Bedarf nicht gedeckt. Lediglich die Leistungen auszuweiten, ist angesichts angespannter Finanzen fast ein Tabu. Daher setzt die Gesundheitspolitik auf Veränderung der Strukturen, besonders mehr Wettbewerb über Selektivverträge. Damit wird die Stellung der Selbstverwaltung relativiert, sie hat das Vertragsmonopol verloren. Die Krankenkassen streben eine Verbesserung der Versorgung  durch neue Strukturen an. Nach Einschätzung von Tophoven werden die Kassenärztlichen Vereinigungen die Entwicklung „kaum noch bremsen“ können. Wenn sie überleben wollen, müssen sie eventuell sogar zum Motor von Veränderungen werden. In jedem Fall gilt für die Zukunft, dass sie nicht mehr der entscheidende Mitspieler sind, sondern nur noch einer von mehreren oder sogar von vielen.

Was sind aus Sicht von Tophoven die zukünftig wichtigen Felder für die Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Versorgung?

a. Natürlich die Versorgung psychisch kranker Menschen, wobei diese in Zukunft nicht mehr primär nach „Systemkompetenz“, sondern nach der medizinisch/ psychotherapeutischen Notwendigkeit erfolgen und weitgehend unabhängig von Alter, Geschlecht, sozialer Schicht und Migrationshintergrund sein soll.

b. Der Stellenwert der Primärversorgung und des Erstzugangs wird erneut diskutiert werden.

c. Das Versorgungsangebot muss differenziert werden im Hinblick auf Umfang, Intensität, Format (Einzel/Gruppe) und nach Verlauf (akut/chronisch).

d. Neben der Orientierung an spezifischem Versorgungsbedarf (Alter, Geschlecht, Menschen mit Migrationshintergrund, soziale Schicht) wird auch der Unterstützungs- und Behandlungsbedarf somatisch erkrankter Patienten an Bedeutung gewinnen (Beispiel Rückenschmerz).

In dieser Diskussion wird sich der Stellenwert der Richtlinienpsychotherapie verändern und vermutlich relativieren. Die Berufsgruppen, die sich an der psychotherapeutischen Versorgung im weitesten Sinne beteiligen, werden sich differenzieren analog dem Versorgungsangebot. Tophoven denkt, dass die Frage nach den organisatorischen Rahmenbedingungen (selektiv oder kollektiv? Einzelpraxis, Berufausübungsgemeinschaft oder MVZ?) sich erst mittelbar stellt, dass wir als Berufsgruppe aber unmittelbar mit den Fragen konfrontiert sind, wie wir mit den existierenden Versorgungsproblemen umgehen, wie der Zugang zur Psychotherapie sinnvoll gesteuert werden kann und wie gestufte, differenzierte Angebote aussehen sollten. Sind wir bereit, die Rolle der Richtlinienpsychotherapie zu relativieren? Welche Rolle wollen wir in multiprofessionellen Teams einnehmen? Es sei wichtig, diese Fragen zu diskutieren, um Standpunkte zu entwickeln, die in die politische Diskussion eingebracht werden können. Aus Sicht der Referentin liefe die Entwicklung „derzeit an der Richtlinienpsychotherapie vorbei“. Das Finden einer gemeinsamen Position wird schwer werden, da die berufliche Situation und damit die Ausgangslage je nach therapeutischem Verfahren, nach Tätigkeitsfeld und zeitlicher Perspektive sehr unterschiedlich ist. Der Erhalt des Status quo ist eine Strategie, die nur kurzfristig trägt. Insofern sollten die Kammern und die Bundespsychotherapeutenkammer aus Sicht der Referentin einen Diskussionsprozess anstoßen und moderieren. Das Ziel wäre die Erarbeitung eines Positionspapiers, das auf die Lösung von Versorgungspro-blemen gerichtet ist und das eine Konkretisierung mit Hilfe von „Leuchtturmprojekten“ versucht.

Im letzten Vortrag mit dem Titel Neue Versorgungsformen – von der Theorie zur Praxis stellte Frau Birgit Heinrich, Geschäftsführerin der Psychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz, das Netz für seelische Gesundheit Mainz vor.Im Jahr 2000 trafen sich mehrere niedergelassene Psychiater, Psychotherapeuten und Vertreter des DPWV mit der Zielsetzung, die ambulante Versorgung psychisch Kranker im Raum Mainz zu verbessern und nach mehr als einjähriger Vorbereitungszeit wurde mit zwölf Gründungsmitgliedern das Netzwerk aus der Taufe gehoben. Da psychische Erkrankungen häufig erst spät diagnostiziert und nicht adäquat behandelt werden, ging es darum, genau diese Situation zu verändern. Die Voraussetzung dafür war eine Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit: Vernetzung medizinischer Fachgruppen, engmaschige Kooperation mit Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern, Einbindung der Sozialleistungsträger. Aktuell (März 2009) beträgt die Mitgliederzahl des Netzes 45 - sieben PP, zwei KJP, zwei Kinder- und Jugendpsychiater/Psychotherapie und circa 30 ÄrztInnen verschiedener Fachrichtungen. Durch die niedergelassenen Netzmitglieder werden zurzeit circa 7.000 Patienten pro Quartal ambulant, in den halbstationären  und stationären Einrichtungen 470 Patienten pro Quartal behandelt. Rechtliche Grundlage sind die Möglichkeiten, die sich aus der Integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. SGB V ergeben. Ein Vertrag mit der Technikerkrankenkasse, der im Frühjahr 2006 geschlossen wurde, ermöglicht es, Patienten stationär/teilstationär und ambulant entsprechend den Notwendigkeiten parallel zu behandeln. Die psychiatrische und/oder psychotherapeutische Behandlung durch den niedergelassenen Arzt/Psychotherapeuten muss nicht unterbrochen werden! Dies ermöglicht eine Kooperation, wie sie das Kassenarztrecht derzeit nicht erlaubt.Für die Umsetzung des Modells in die Praxis ist eine gemeinsame Dokumentation von Bedeutung, wie auch regelmäßige Treffen der Beteiligten zu gemeinsamen Visiten und Fallkonferenzen, bei denen verbindliche Absprachen getroffen werden. Die Anmeldung für das Netz (Clearingstelle) erfolgt durch die Krankenkasse, das Krankenhaus, den Facharzt oder den Hausarzt. Von der Clearingstelle werden die Leistungen koordiniert und umgesetzt. An jedem Punkt werden der Verlauf und die Zielerreichung durch den gerade federführenden Behandler dokumentiert. Ist das Ziel erreicht, Entlassung und Bericht an den Zuweiser, wenn das Ziel nicht erreicht wurde, erneutes Durchlaufen der Schleife. Ein Patient ist nur dann für die Einschreibung in dieses Projekt geeignet, wenn aufgrund seiner Erkrankung die Erbringung mehrerer Leistungskomplexe nebeneinander erforderlich ist. Im Team wird, orientiert am individuellen Bedarf an Komplexleistungen, die multiprofessionelle Betreuung sichergestellt. Mögliche Leistungskomplexe: Ärztliche Behandlung, psychotherapeutische Behandlung, psychiatrische Pflege, Ergotherapie, Arbeitstherapie, Soziotherapie, Milieutherapie (von tagesklinischer Betreuung bis zur Betreuung im häuslichen Umfeld).

Die Behandlung umfasst ausschließlich die mit der Aufnahmediagnose in Zusammenhang stehenden Leistungen einschließlich der Pharmakotherapie, die sonst auch regulär zu dem mit der Aufnahmediagnose korrelierenden Leistungsumfang gehören. Die Leistungserbringer müssen zugelassen oder ermächtigt, im Netz Mitglied sein und eine QM-Fortbildung durchlaufen haben. Regelmäßige Teilnahme an weiteren Fortbildungen innerhalb und außerhalb des Netzes sind gefordert. Die Behandlungsleistungen werden für alle Beteiligten transparent und überprüfbar dokumentiert. Die pauschale Vergütung wird an eine Stelle gezahlt, die interne Verteilung der Vergütung erfolgt zwischen den am Projekt Beteiligten.

Für die Behandler von Vorteil ist die gute Koordination der Behandlung, die Möglichkeit, die Patienten in Krisensituationen weiterzubehandeln und damit „eine punktuell größere Zufriedenheit“ mit der Arbeit „trotz der schwierigen Situation des Gesundheitssystems“.

Das Projekt ist so erfolgreich, dass der Verband der Ersatzkassen im April 2009 seine Bereitschaft erklärt hat, das Projekt auf alle Mitgliedskassen auszudehnen. Dieses Angebot wird innerhalb des Netzes zurzeit diskutiert. Es besteht die Befürchtung, dass mit der Annahme des Angebots die Gefahr von Überforderung und damit des Scheiterns gegeben ist.

Armin Kuhr