Bericht von der Tagung über 'Das neue Sachverständigen-Gutachten für das Gesundheitswesen'

Die Neue Zürcher Zeitung veröffentlichte in ihrer Wochenendausgabe vom 11./12. Juni 2005 (S. 13) im Wirtschaftsteil einen Kommentar mit der Überschrift "Wenn der Markt die Gesundheitspolitik heilt". Eingeleitet wurde der Text mit dem Satz:

"Gesundheit und Bildung gelten für die Wissens- und Dienstleistungsgesellschaft als zentrale Gebiete mit verheißungsvoller wirtschaftlicher Zukunft. Auf den ersten Blick erscheint diese Einschätzung überzeugend. Bei näherem Hinsehen zeigt sich aber, dass die zwei Sektoren ziemlich fest in Staatshand sind und man sich daher unwillkürlich fragen muss, wie Bildung und Gesundheit zu kräftigen Wachstumsfaktoren werden sollen, wenn verlässliche Preissignale und Anreize zum sorgfältigen Umgang mit Zeit und Geld zu schwach sind oder gar fehlen."

Wie bei der NZZ nicht anders zu erwarten, wird der Liberalisierung dieses Sektors das Wort geredet. Der Autor war sicher nicht bei der vom Bundesverband Managed Care e.V. (BMC) organisierten Veranstaltung zum neuen Sachverständigen-Gutachten, die Überschneidungen in der politischen Zielrichtung waren aber bemerkenswert: Einmal fand die Tagung wohl nicht zufällig in Räumen statt, die der Bundesgeschäftsstelle der FDP zuordenbar sind, außerdem war am Teilnehmerkreis (Auftreten und Kleidung) unschwer abzulesen, dass es hier nicht zuletzt um Gesundheit als Business ging.

Eingeleitet wurde der Tag durch Herrn Wille (Professor an der Universität Mannheim), der als Vorsitzender des Sachverständigenrates "Das Gutachten aus ökonomischer Sicht" präsentierte.
Einmal mehr wurde von Wille bekräftigt, dass das deutsche Gesundheitssystem grundsätzlich sehr gut sei, dass es aber aufgrund von Über-, Unter- und Fehlversorgung sein Potential bei weitem nicht ausschöpfe. Grund dafür seien primär Wettbewerbsmängel, die auf der geringen Transparenz des Systems und auf einer inadäquaten Anreizstruktur beruhten. Die Gutachter hätten primär nach Möglichkeiten gesucht, die vorhandenen Ressourcen so einzusetzen, dass sich die Gesundheitsergebnisse (outcomes) verbessern. Der Schwerpunkt sollte hier nicht auf die (aus seiner Sicht einmal mehr nötige) Finanzierungsreform gelegt werden, sondern es sei zum gegenwärtigen Zeitpunkt jetzt sinnvoll gewesen, das System von der Ausgabenseite her genauer zu analysieren und von dort nach entsprechenden Verbesserungsmöglichkeiten zu suchen.
Diese Passage leitet er mit der Bemerkung ein, dass es in Deutschland in keinem Bereich der Volkswirtschaft gibt, in dem so viele korporative Elemente vorkommen, wie im Gesundheitswesen. Kassenärztliche Vereinigungen und Kammern sind nach seiner Auffassung auch durch die Entwicklungen der letzten Jahre in ihrem Einfluss kaum zurückgedrängt worden, im Gegenteil, er denkt, dass der Korporativismus nach wie vor das prägende Element im Gesundheitswesen ist. Als Beispiel nennt er die deutsche Krankenhausgesellschaft, die, obwohl keine öffentlich rechtliche Körperschaft, doch auf höchster Ebene eingebunden sei (im Gemeinsamen Bundesausschuss) und eine ähnliche Rolle wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung spiele. Den Gemeinsamen Bundesausschuss nennt Wille das "korporativistische Superorgan". Die Selbstverwaltung liefe sehr "mühselig und ergebnisarm" ab und die positive Sicht des Korporativismus, die es noch 1997/1998 gegeben habe, bestehe in dieser Form bei vielen Akteuren des Gesundheitswesens nicht mehr. Daher stehe der Korporativismus auf dem Prüfstand. Es gebe inzwischen nicht wenige, die der Meinung seien, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen abgeschafft werden sollten. Die Gutachter schlagen jedoch vor, dass es bei dem korporativ-staatlichen Rahmen bleiben solle, es aber "mehr Raum für dezentrale Wettbewerbsprozesse" geben solle. Würden die KVen abgeschafft, bräche nicht notwendigerweise die "heile Wettbewerbswelt" aus, sondern die Ärzte würden sich rasch zu neuen Interessensorganisationen zusammenschließen.
Innovationen seien aus grundsätzlichen Erwägungen heraus nicht von Mehrheiten zu erwarten, die KVen seien daher wenig veränderungsfähig. Die entsprechenden Anstöße müssten von außen kommen. Eine der Möglichkeiten bestünde in der "integrierten Versorgung". Wenn dieses "zarte Pflänzchen" weiter wüchse, könnte das eine konstruktive Schwächung des Korporativismus und damit eine Stärkung des Wettbewerbs bedeuten. Wenn die "Netze" eine größere Bedeutung erlangten, würden sie mit dem "Gesamtsystem" konkurrieren und dieses, darauf hofft Wille, befruchten.

Im nächsten Teil seines Vortrags berührt er das Thema "Sozialer Status und Gesundheit": "Es ist bekannt, dass die Menschen aus dem oberen Viertel der Einkommensskala etwa zehn Jahre länger leben, als die aus dem unteren Viertel." Diese Unterschiede gälten nicht nur für die Mortalität, sondern auch im Bereich der Morbidität. Die Unterschiede seien so gravierend, dass sie auch für "solche Leute erschreckend sind, die keine Verteilungsfetischisten sind". Diese Ergebnisse sind zwar bekannt, allerdings wisse man bislang wenig über die Ursachen. Die üblichen Faktoren (Rauchen, Bewegung, Gewicht) erklärten das Ergebnis nicht, sondern eher die Arbeitsbedingungen, Wohnverhältnisse und "sonstige". Aus neueren ökonometrischen Studien wisse man, dass der Beitrag der medizinischen Versorgung zur Lebenserwartung nur einen Varianzanteil von 10 - 14% abdecke (je nach Land bzw. Untersuchung). Das bedeutet für die Weiterentwicklung des Gesundheitswesens externe Bereiche in den Blick zu nehmen (einmal mehr: innerbetriebliche Prävention). Der Vorschlag der Sachverständigen: Die verhaltenspräventiven Maßnahmen verbinden mit den verhältnispräventiven Maßnahmen (also die Kontextgebundenheit der Prävention berücksichtigen). Interessant war die Anmerkung, dass Prävention bislang nicht hinreichend in ihrer Effektivität abgesichert sei und sie von daher wissenschaftlich evaluiert werden sollte. Legte man die Kriterien der "Evidenzbasierten Medizin" an, müsse man sich im Moment von der Finanzierung der Prävention verabschieden!

Frau Fischer, emeritierte Professorin der Medizinischen Hochschule Hannover, fasste die medizinischen Aspekte des Gutachtens zusammen. Fischer stellt ihren Beitrag unter die These, dass die Medizin jetzt die Wahl habe, die neuen "Herausforderungen" anzunehmen und Veränderungen mit zu tragen, oder den Einfluss auf die (Mit-)Prägung des Systems zu verlieren. Wenngleich diese Formulierung etwas extrem ist, kann man aber wahrscheinlich doch festhalten, dass die Ärztekammern und die Kassenärztlichen Vereinigungen ihre Bremse-, wenn nicht Blockadehaltung zumindest reduzieren müssen, um weiterhin als ernsthafte Gesprächspartner für die Politik zu gelten.

Die aktuellen Herausforderungen für die Medizin seien Veränderungen in der Gestaltung der Rahmenbedingungen der medizinischen Versorgung, die Vermeidung von Krankheitslast vor Behandlungsbedürftigkeit und schließlich, als wissenschaftliche Herausforderung, die Versorgungsforschung. Bei der Bewertung der Qualität des Gesundheitssystems müsse in Zukunft mehr das Ergebnis im Blick stehen (mit dem Ziel einer akzeptablen Gesundheit auf individueller und kollektiver Ebene bei akzeptablen Kosten, ohne Benachteiligung einzelner Gruppen). Daran sei dann der Prozess auszurichten. Die "Leitmotive" seien die Verlagerung der Verantwortung im und für das Gesundheitswesen von zentral nach dezentral, außerdem gewinne eine "bottom-up"-Strategie Bedeutung. Als Beispiel für Deregulierung und "bottom-up"-Strategie wählt sie das Thema Arzneimittel. Im "formalen Modell" werde eine Diagnose gestellt, auf die quasi mechanisch die Entscheidung für das Medikament folge. Genauso wenig, wie im Bereich der Psychotherapie eine Indikation in dieser Weise gestellt werden kann, ist auch bei der Verschreibung von Medikamenten in den meisten Fällen von einer komplexen Entscheidungslage auszugehen: Neben dem Behandlungsvertrag, wirtschaftlichen und wissenschaftlichen Aspekten bzw. Informationen, sind das Alter und Verhalten des Patienten, seine Präferenzen und die sozialen, Lebens- und Arbeitsbedingungen zu berücksichtigen. Darüber hinaus erleide das medizinische Hilfspotential erhebliche Effektivitätsverluste bei der konkreten Umsetzung (bis hin zu der Tatsache, dass viele PatientInnen die verschriebenen Medikamente nicht nehmen).

Zur Förderung der Versorgungsqualität nennt sie verschiedene Aspekte:

• Bessere Anreize durch angemessene Honorierung kommunikations-intensiver Leistungen, Abbau von Überregulierung (unklar bleibt, wo diese aus ihrer Sicht besteht) und Bürokratie.
• Differenzierung der wissenschaftlichen Basis: Sektorübergreifende Leitlinien, Studienregister (Veröffentlichung negativer Ergebnisse, Offenlegung finanzieller Verflechtungen), Studien für "schwierige" Zielgruppen, z.B. Hochaltrige.
• Versorgungsforschung: Neben der Evaluation neuer Versorgungsformen Intensivierung der Forschung zum Nutzen von Medikamenten.
• "Bottom-up"-Strategie: Die Qualitätsentwicklung der Arzneimitteltherapie (als Beispiel) bedürfe nach Fischer auch der eigenständigen Gestaltung durch die Leistungserbringer (z.B. in "Pharmakozirkeln").

Schließlich sollte das berufliche Selbstverständnis der Ärzte weiterentwickelt werden. Sie nennt in diesem Zusammenhang:

• Ärztliche Kompetenz: Fundierte Rechtfertigung des eigenen Vorgehens gegenüber anderen Leistungserbringern, Klarheit über Ziel und Zweck einer Maßnahme, Alternativen des Verlaufs antizipieren und auf diese flexibel reagieren können.
• Reichweite der ärztlichen Verantwortung: Verantwortlichkeit hinsichtlich des Gesundheitsergebnisses (integrierte Versorgung, eigene Budgetverantwortung), Überleitungsverantwortung (Sicherstellung, dass die PatientInnen zum richtigen Zeitpunkt die richtig informierte, richtig gewählte Institution erreichen) und Verantwortung für mittel- und langfristige Gesundheits- und Versorgungsverläufe (z.B. präventive Ausrichtung).
• Die innerärztliche Kommunikation sei verbesserungsfähig (sie müsse systematischer, zielorientierter werden).
• Schließlich sollten Einstellungen und Leitbilder der Berufsausübung verändert werden: Unabhängig von der Fachgruppe sollten sich Ärzte als gleichwertige Partner verstehen, lobbyistische Tendenzen sollten zurück treten, die ökonomische Ausrichtung sollte mehr sach- als fachbezogen sein und der "Konflikt" zwischen Qualitäts- und Kostenverantwortung sollte "relativiert" werden. Damit meint sie, dass nicht alles, was weniger koste notwendig "schlechter" sein müsse.

Porzsolt (Professor an der Universität Ulm) analysierte die "Impulse für die Nutzenbewertung im Gesundheitswesen" im neuen Sachverständigen-Gutachten. Er schaute er sich zunächst die absolute Häufigkeit der verwendeten Begriffe an und stellte fest, dass der Begriff Qualität 538 Mal vorkommt, der Begriff Lebensqualität 31 Mal (ohne internationale Zitate, wie er kritisch anmerkt) während Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität jeweils drei Mal vorkämen. Der Begriff Nutzen werde 210 Mal verwandt. Porzsolt kritisiert, dass der Begriff Nutzen ausschliesslich aus ökonomischer oder pharmakologischer Blickrichtung eingesetzt werde, nicht aber unter klinischen Aspekten. Dies sei zwar die Intention gewesen, er betrachte diese Tatsache aber als Mangel. Die Nutzenbewertung im Hinblick auf die Übertragbarkeit der in der Grundlagenforschung gewonnenen Ergebnisse (Effectiveness) sei nach Porzsolt erst in den nächsten zehn bis fünfzehn Jahren zu erwarten, dazu seien noch viele Schritte notwendig.

Porzsolt kritisiert ebenfalls das Fehlen psychologischer Aspekte im Gutachten als erheblichen Mangel (Arzt-Patientbeziehung und die Beziehung innerhalb des Behandlerteams, was ebenfalls eine hohe Bedeutung für die Therapieergebnisse habe!). Der value for patients sei nur dann sinnvoll bestimmbar, wenn wir den Wert unserer Leistungen bestimmen und diesen dann zu den Kosten in Relation setzen könnten.
Porzsolt stellt an dieser Stelle CLINECS vor, eine international entwickelte "Strategie und Taktik zur Bewertung des Nutzens von Gesundheitsleistungen", die auf dem Zusammenwirken verschiedener Disziplinen beruhe: Klinische Praxis, klinische Epidemiologie, Gesundheitsökonomie, Psychologie, Ethik/Philosophie.

Schulze-Solce (Mitglied der Geschäftsführung von Eli Lilly Deutschland) diskutiert die "Konsequenzen für die pharmazeutische Industrie im Gesundheitswesen", die sich aus dem Gutachten ergeben. Er ist einigermaßen zufrieden. Die Rolle und Aufgabe der produzierenden und forschenden Industrie werde gewürdigt. Es werde darauf hingewiesen, dass in dieser Branche eine außerordentliche Wertschöpfung erfolge und dass die Wettbewerbsfähigkeit der pharmazeutischen Industrie im weltweiten Vergleich abgenommen habe - also konsequenterweise wieder gestärkt werden müsse: "...weil ich meine, Gesundheitspolitik ist auch immer Wirtschaftspolitik." Aber auch inhaltlich komme es auf die Säule Medikation an: "Wir haben hier (als Interventionmöglichkeiten) nur das Messer, ein bißchen Psychotherapie und die Pharmakotherapie."
Im Folgenden diskutiert er die Einflussfaktoren auf die ärztliche Verordnung von Pharmaka. Das Gutachten führt dazu verschiedenes aus, der Referent beschränkt sich auf drei Punkte: Ausweitung dezentraler Vertragshandlungen, die Einbindung des Patienten und schließlich die Nutzenbewertung neuer Medikamente im Vergleich zu etablierter Medikation ("vierte Hürde"). Wie soll Markt im Arzneimittelsektor funktionieren? "Ich glaube, hier ist das Stichwort Integrierte Versorgung der Schlüssel zum Erfolg." Zielzentrierte, eigenverantwortlich gesteuerte Systeme seien ein tragfähiges Konstrukt, mit dem auch im Hinblick auf den Medikamenteneinsatz mehr Rationalität (und Informiertheit) zu erreichen sei. Die Integrierte Versorgung sieht er als Experimentierfeld für Marktmechanismen. Wie schaut es aus mit der aktiven Beteiligung der PatientInnen an Therapieentscheidungen? Seine Skepsis begründet er mit der Aussage eines ihm persönlich bekannten Diabetologen, der sich um die Einbindung der PatientenInnen in die Therapie bemühe, aber recht desillusioniert sei: 25% seien "Klienten", 75% seien "Besucher". Alle seien natürlich PatientenInnen, die Klienten aber seien diejenigen, die zu ihm kommen und meinten, sie hätten ein Problem. Sie wollten mit ihm und mit seiner Hilfe das Problem lösen. Die 75% Besucher seien die, die nicht wüssten, dass sie ein Problem hätten. Sie kämen zu Besuch und gingen wieder, es passiere aber nichts. Das shared decision making sei in diesen Fällen praktisch nicht möglich.

Zum Schluss seines Vortrags kommt er kurz auf die Evidenced Based Medicine zu sprechen: "Man sollte ein wenig Großzügigkeit walten lassen, um das junge Pflänzlein (neue pharmakotherapeutische Entwicklungen) nicht kaputt zu treten". Er meint, dass sich (natürlich überspitzt) EBM und Innovation ausschlössen. Es ginge nicht um einen Freibrief, aber EBM ad ultimo und wissenschaftlicher Fortschritt seien nicht vereinbar. "Wer nicht wagt, der nicht gewinnt. Wenn wir uns kontinuierlich Chancen nehmen, dann, glaube ich, haben wir ein Problem." Es gehe (auch in der Medizin) nicht nur um besser oder schlechter, sondern auch um anders. In diesem Zusammenhang kritisiert er engagiert den Begriff Scheininnovation. Diese könnten nicht im Interesse der Industrie liegen ("das müsste eigentlich jedem klar sein") aber es sei eben so, dass man Forschung planen könne, nicht aber die Ergebnisse.

Wolf (Leiter der Arbeitsgruppe e-health im BMC) bearbeitete in seinem Vortrag das Thema "Kommunikation und Koordination - die Rolle der Telematik für die medizinische Versorgung". Er konzentriert sich primär auf das Probleme der Kommunikation von "Sektoren", weniger auf die der einzelnen Teilnehmer in einer medizinischen Versorgungskette.
Eingangs stellt er fest, dass die Telematik im Gesundheitswesen noch keine große Bedeutung habe, was sich an der Tatsache ablesen ließe, dass die Telematikausgaben im Vergleich zum Umsatz erheblich geringer sein, als zum Beispiel in den USA. Dies läge an der starken Zersplitterung der Leistungserbringer, an der mangelnden Standardisierung, am fehlenden regulatorischen Rahmen für die Telematikinfrastruktur und an erheblicher Skepsis bezüglich des erzielbaren wirtschaftlichen Nutzens. Wolf sieht großes Potential in einer e-Gesundheitsakte. Alle wesentlichen Dokumente innerhalb des Versorgungsablaufes könnten elektronisch ausgetauscht werden - Arztbriefe, OP-Berichte, Befunde, Behandlungspläne, Rezepte, Diagnoseergebnisse, Einweisungen und Überweisungen, bis hin zu Terminvereinbarungen. Eine e-Gesundheitsakte erlaube im Notfall den schnellen Zugriff auf kritische Parameter. Außerdem bestünde die Möglichkeit, die Behandlungen inhaltlich und wirtschaftlich mit standardisierten Behandlungspfaden zu vergleichen. Primärer Nutzen seien Prozessverbesserungen. Es werde eine schnellere, fehlerärmere Kommunikation zwischen den Beteiligten ermöglicht, was zu einer Erhöhung der Qualität der medizinischen Versorgung führe. Den Krankenversicherungen erschlössen sich umfassendere Beratungsmöglichkeiten, eine spezifischere Honorierung von Präventionsmaßnahmen und einer risikoorientiertere Tarifgestaltung. Schließlich ergäben sich für die Apotheken bessere Beratungsmöglichkeiten und es böten sich Chancen für Zusatzdienstleistungen.

Aktives Gesundheitsmanagement würde durch eine umfassende Gesundheitsakte wesentlich erleichtert. So sei die individuelle Risikosteuerung mittels Informationen über Risikofaktoren und Maßnahmen zur Prävention (z.B.: Ernährung, sportliche Aktivitäten, Raucherentwöhnungsprogramme, Prävention von Rückenproblemen, Diabetesprogramme) wesentlich erleichtert. Dies auf der Basis einer "ganzheitlichen medizinischen Betreuung" durch den behandelnden Arzt, "auf der Grundlage aller gesammelten Daten" (Krankengeschichte, Dokumentenablagen, Patientenaufzeichnungen, Laborbefunde etc.). Mehrfachuntersuchungen würden vermieden, die Einhaltung übergreifender Leitlinien werde erleichtert, da die unterschiedlichen Anbieter von Gesundheitsleistungen auf ambulanter, stationärer und rehabilitativer Ebene besser verzahnt wären. Die Datenqualität und -quantität für Disease- und Fallmanagement seien verbessert."

Das Gutachten spricht nach Wolf die verschiedenen Aspekte der Telematik kaum an, lediglich die Aspekte Arzneimittelsicht (Arzneimittelinteraktionen, Doppelverordnungen) und Datenschutz bei prädiktiver Diagnostik seien (beim Thema Gesundheitskarte) angesprochen. Andere mögliche Themen (Verhaltensprävention, Bonusmodelle Arbeitsschutz und GKV-Bonusmodelle, Evaluation und Qualitätssicherung, Integrative Versorgung, Leitlinien) würden ausgespart. Wolf ist der Meinung, dass schon die Gesundheitskarte als erster Stufe der Telematikinfrastruktur erhebliche Verbesserungen im Gesundheitswesen ermögliche. So sei über die automatische Kontrolle der Medikation eines Kunden auf Arzneimittelinteraktionen, Kontraindikationen sowie atypische Dosierungen ein Einsparpotential von ca. zweihundert Millionen Euro pro Jahr (durch Vermeidung von Krankenhausaufenthalten) erreichbar. Über die verbesserten Kontroll- und Steuerungsmöglichkeiten sei eine Verminderung, wenn nicht Verhinderung, des Missbrauchs möglich, was zu weiteren Einsparungen führen würde (ca. eine Milliarde Euro).

Zu klären wären noch verschiedene Fragen:
Welchen Umfang sollen die gespeicherten Daten haben (Basisdaten, Krankengeschichte, präventive Daten, Abrechnung)?
Soll es für alle Beteiligten die Verpflichtung geben, relevante Daten in der e-Gesundheitsakte sammeln zu lassen?
Wie sollen die Zugriffsrechte gestaltet werden?
Welche Auswertungen sollen möglich sein?
Welchen Grad der Verfügbarkeit soll das System erlagen (Globalität, Schnelligkeit)?
Wozu dürfen die Daten verwandt werden? (Von Versicherungen zur Tarifgestaltung? Von Arbeitgebern bei der Einstellung?)

Wolf denkt, dass eine übergreifende Telematik-Infrastruktur viele Themen des Gutachtens entscheidend vorwärts bringen würde: Missbrauchsreduktion, erhöhte Arzneimittelsicherheit, Prozesskostensenkungen. Die verbesserte Kommunikation zwischen den einzelnen Leistungserbringern der medizinischen Versorgungskette stärke den präventiven Aspekt, man entwickele sich weg vom "Reparaturbetrieb Gesundheit" hin zum "Investitionsgut Gesundheit". Nicht nur die erste Stufe der Telematikinfrastruktur (für die Gesundheitskarte) müsse jetzt bewältigt werden, sondern es sollte konzeptionell sofort auch mit der nächsten Stufe, nämlich der standardisierten elektronischen Gesundheitsakte begonnen werden.

Meyer-Lutterloh (BMC-Vorstandsvorsitzender) durchforstete das Gutachten im Hinblick auf "Impulse für neue Versorgungsformen".
In der Einführung stellte er fest, dass es zwar Versuche gebe, überholte Konzepte zu überwinden und verhärtete Strukturen aufzulösen, dass aber nach wie vor zentrale Defizite weiter bestünden, die nicht ausreichend thematisiert würden. So nutzten Verbände und Organisationen die neuen Instrumente, Vertragsformen und Angebotstypen oftmals vorrangig zur Stärkung ihrer alten Position und weniger als Ausgangspunkt für "echte Innovationen". Nicht neu seien die Empfehlungen des Sachverständigenrates zum Aufbrechen der Inflexibilitäten: Veränderung, Öffnung des Vertragsrechtes, Schließen selektiver Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sowie horizontale und vertikale Zusammenschlüsse von Leistungsanbietern. Die Wettbewerbsprozesse sollten damit dezentralisiert und die Suchprozesse nach versicherten- und patientengerechteren Angeboten erleichtert werden. Die Veränderungen sollten die Transaktionskosten senken, Skalenerträge ermöglichen, den Abbau von Überkapazitäten und Spezialisierung fördern, die Risikosteuerung verbessern und allgemein die Effizienz und Effektivität steigern. Als Risiken nennt er die mögliche Ausnutzung der Marktmacht horizontal fusionierter Anbieter und wettbewerbsfeindliche Wirkungen vertikaler Zusammenschlüsse auf einem Gesundheitsmarkt mit Zutrittsschranken.

Der Sachverständigenrat vertritt (nachvollziehbar) die Auffassung, dass bei zweihundertfünfzig Krankenkassen und (z.B.) einundzwanzigtausend Apotheken Spielräume für dezentrale Wettbewerbsprozesse vorhanden sein müssten, welche mit gesamtwirtschaftlichen Zielen harmonisierten (insbesondere bei horizontalen Zusammenschlüssen). Der Sachverständigenrat meint, dass es weiterhin finanzielle Anreize durch die Krankenkassen zum Integrieren der Versorgung geben sollte und dass dann, wenn dieser Anteil etwa 5% des ambulanten und stationären Sektors umfasse, Wirkungen für das Gesamtsystem zu erwarten seien (über einen verbesserten Qualitätswettbewerb). Ein völliger Übergang zu selektiven Verträgen sei allerdings nicht wünschenswert, da alternative Steuerungsmöglichkeiten, welche die finanziellen, allokativen und verteilungspolitischen Funktionen besser erfüllen, erst einmal gefunden werden müssten. Außerdem sei eine völlige Zersplitterung der Vertragslandschaft mit den daraus folgenden verwaltungstechnischen Problemen ebenfalls nicht wünschenswert. Insofern schlägt der Sachverständigenrat vor, die Anreize zum Wachsen des Anteils dezentraler Versorgungsformen zu ergänzen. Das Ziel ist also die Zunahme selektiver Vertragsformen im kollektivvertraglichen Rahmen, verknüpft mit der Hoffnung, dass die selektiven Vertragsformen sich konstruktiv auf den kollektivvertraglichen Rahmen auswirken, weil ein Wettbewerb um die Versorgungsqualität entsteht. Meyer-Lutterloh folgert, dass das Gutachten im Zusammenhang mit neuen Versorgungsformen überwiegend strategiebetont sei und in den Fragen der Umsetzung weniger konkret bleibe. Daher bleibe offen, welche materiellen und immateriellen Anreize selektivvertragliche neue Versorgungsformen fördern könnten (eventuell durch die Verlängerung der Phase der Anschubfinanzierung?).
Mit welchen alternativen Steuerungselementen kann Effizienz und Qualität verbessert werden? Nach Auffassung von Meyer-Lutterloh einmal durch größere Transparenz der Versorgungsprozesse, außerdem wohl durch externe Qualitäts- und Nutzenbewertung. Die Bremswirkung korporativer Institutionen ließe sich durch bessere Informationssysteme für die Versicherten und Patienten über Qualität und Nutzen neuer Versorgungsangebote relativieren.

Knieps (Abteilungsleiter Krankenversicherung im Gesundheitsministerium) leitete seine Beurteilung des Gutachtens mit diesen Worten ein:

"Ich kenne kein anderes Politikfeld, wo soviel beraten wird, wo soviel Interessenpolitik, promoviert und habilitiert, vorgetragen wird, wie im Gesundheitswesen. Ich kenne auch kein anderes Politikfeld - mit Ausnahme des Agrarsozialismus vielleicht - wo so betoniert beraten wird wie im Gesundheitswesen. " -  "Der Gesundheitsbereich ist ein Feld, in dem man fundamental beraten kann, unbeleckt von jeder Empirie, wobei die Widerlegung der eigenen Position keinesfalls zu ihrer Revision führt, bestenfalls zu ihrer Verfestigung. Machen sie doch einmal die Probe aufs Exempel und schlagen sie das Sachverständigenratsgutachten von 1987 auf oder den Enquetebericht von 1989, wenn man da wenige Dinge ändern würde, könnte man das sofort als revolutionäre Beratungsunterlage für 2005 einführen. Natürlich hat das einen Grund. Wir haben es mit einem System zu tun, das wie wohl kein anderes so renitent oder resistent gegen Veränderung ist. Und das schafft natürlich auch den Druck, immer wieder die gleichen Argumente vorzutragen. Daher bin ich eben auch skeptisch, was die Politikberatung in diesem Feld angeht. Sie dient ja häufig mehr der Profilierung, denn der Beratung anderer. Wirklich Grundlegendes hört man relativ selten, besonders, wenn man sich gelegentlich etwas im Ausland tummelt."

Knieps denkt, dass die Evaluation des Gesundheitsbereichs bislang mangelhaft sei, dass das, was wirklich passiere, empirisch betrachtet werden sollte. "Wir sind in einem solch hektischen Zyklus von Veränderungen und Gesundheitsreformen, dass wir die nächste Konzeption schon haben ohne darauf zu achten, was man mit der letzten Reform angerichtet hat oder was man von der vorletzten Reform bereits umgesetzt hat."
Das Gutachten sei eine "gründliche und fleißige Arbeit"?, der Einfluss, den es auf die Politik haben werde, würde allerdings relativ gering sein: "(Dieses Gutachten)" ist mehr eine wissenschaftliche Bestandsaufnahme denn eine praktische Handreichung für das, was in der nächsten Stufe der Gesundheitsreform gemacht werden könnte." Wenn der Rat über korporativistische Elemente versus mehr Wettbewerb nachdenke, habe das zunächst keine unmittelbaren konkreten Auswirkungen. Der Stand der Diskussion werde wiedergegeben. Der Text könnte der Politik als Anregung dienen, darüber nachzudenken, wo man bisherige korporativistische Strukturen auflockern könne. Neben der Beschreibung des Status quo gebe es die Empfehlung, bestimmte Pflänzchen zu gießen ("selektives Kontrahieren"), nicht aber den Systemwechsel auf die Fahne zu schreiben. Im Bereich der Pflegeversicherung gebe konkretere Empfehlungen (vgl. Köhn "Koordination und Qualität im Gesundheitswesen", in diesem Heft) die Realisierung sei aber in näherer Zukunft nahezu unmöglich wegen der Verschiedenheit der Finanzierungssysteme. Bezüglich des Bereichs Heil- und Hilfsmittel äußert sich Knieps etwas enttäuscht, er sieht aber, dass die Intransparenz und Komplexität des Marktes es schwer mache, die Steuerungsmöglichkeiten zu verbessern.

In seinem Schlusswort sagt Wille, dass dem ungezügelten Wettbewerb nicht das Wort geredet werde, sondern dass das Gutachten eine Menge "caveats" enthalte, aus denen klar werde, dass die Abschaffung den KVen nicht notwendigerweise in die heile (Gesundheits-)Welt führe.
Andererseits bekräftigt er aber: "Wir leben in einem komplexen System mit sehr wenigen tragfähigen Infomationen auf der höchsten Ebene. Je komplexer ein System und je stärker die Unsicherheit ist, desto mehr empfehlen sich dezentrale Lösungen."
Die Wettbewerbsprozesse sollten überwiegend in einem kollektiven Rahmen ablaufen. Dieser würde Mindestanforderungen an die Qualität vorgeben, z.B. zwei Jahre Garantie beim Zahnersatz. Diese Vorgabe ließe sich ergänzen durch das Angebot, die Honorierung zu verbessern, wenn z.B. fünf Jahre Garantie auf die Leistung gegeben würde. Damit entstünde ein Qualitätswettbewerb nach oben.

Im der anschließenden Ausssprache um entzündet sich eine Diskussion darüber, ob mehr Wettbewerb zu besserer Qualität führe. Ein Teilnehmer führt aus, dass Wettbewerb in der Industrie zu Differenzierungen führe (er nimmt als Beispiel Cognac), nicht dazu, dass alles "einheitlich" besser würde. Dagegen wird eingewandt, dass Wettbewerb auch im Gesundheitswesen sinnvoll sei, weil er am ehesten die Verbesserung der Qualität fördere. Auch wird gegen die Aussage argumentiert, dass die gemeinsame (Behandlungs-)Entscheidungsfindung mit den PatientInnen (75% sind Besucher etc.) eine Illusion sei. Die Leistungserbringer seien aufgerufen, aus dieser "Illusion" eine konkrete Utopie zu machen. Aus PatientInnen, die kein Interesse daran hätten, "etwas zu verstehen", sollten aktiv Partizipierende gemacht werden.

In seiner Schlussbemerkung relativiert Knieps die oben zitierte pessimistische Position: "Wenn jemand früher gesagt hätte, selektives Kontrahieren im Kollektivvertrag sei akzeptabel, dann wäre er vor drei Jahren im Vertreterverband der Kassenärztlichen Vereinigung gesteinigt worden. Heute wird es - auch auf Druck der Kassenärztlichen Vereinigungen - konkret angeboten. Daher ist die Bilanz für mich durchaus positiv, wenn ich auch ungeduldig bin und mir alles viel zu langsam geht. Wenn man fair ist, muss man sagen, das System ist lernfähig."

Prof. Dr. Armin Kuhr
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