"Das Psychotherapiebudget reicht vorne und hinten nicht"
Nach vielen Protestbriefen, öffentlichen Veranstaltungen, „Psychotherapeutenstreik" in Sachsen und Sachsen-Anhalt und der großen Demonstration in Berlin am 06.12.1999 hat sich endlich auch das Bundesgesundheitsministerium eingeschaltet und will an einer Lösung der Budgetprobleme im Psychotherapiebereich arbeiten. Zu diesem Zweck hat Ministerin Fischer noch in der laufenden Woche die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen zu einem gemeinsamen Gespräch gebeten. Diese sogenannten „Vertragspartner" des Bundesmanteltarifvertrages Ärzte-Krankenkassen sind eigentlich nach Artikel 11 Abs. 2 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) verpflichtet, „geeignete Maßnahmen" zu ergreifen, wenn das Honorar für ambulante Psychotherapie zu niedrig ausfällt.
In der Vorbereitung auf dieses Gespräch mit den „Vertragspartnern" bat die Ministerin um ein Gespräch mit den unmittelbar Betroffenen, den Psychotherapeuten bzw. deren Verbänden. Das etwa zweistündige Gespräch in der Berliner „Kopfstelle" des Ministeriums verlief in konstruktiver Atmosphäre. Die 14 Vertreter der Verbände hatten sich vorher darauf verständigt, sich gegenseitig zu stützen, gemeinsame Interessen und Probleme herauszuheben und damit auch ein gutes Beispiel zu geben. Dies gelang recht gut.
Das Ministerium war durch 8 Personen vertreten, angeführt von Frau Ministerin Fischer und Herrn Staatssekretär Jordan, die auch im Wesentlichen die Diskussion leiteten. Eingangs erklärte Frau Fischer ausführlich, daß ihr Ministerium keineswegs beabsichtigt habe, die Psychotherapie in der ambulanten Versorgung derart schlecht zu bezahlen, wie es gegenwärtig in vielen Bundesländern der Fall ist. Man bemühe sich inzwischen seitens ihres Ministeriums um eine Klärung der Situation, bevor man dann geeignete Schritte einleiten könne. Allerdings hätten sie trotz nachhaltiger Aufforderung an die Kassenärztliche Bundesvereinigung bislang nur unzureichende sachdienliche Auskünfte über die tatsächlichen Leistungsmengen und die rechnerischen Punktwerte in den ersten Quartalen dieses Jahres erhalten.
Frau Fischer erläuterte, daß es ihr ausdrückliches Ziel sei, noch in der laufenden Woche eine Vereinbarung zwischen den Verbänden der Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zu erreichen, die zu einer Verbesserung der Situation geeignet sei. Allerdings wies sie darauf hin, daß ihr, um eine kurzfristige Lösung zu erreichen, allein die Rolle der Moderatorin bleibe. Gesetze oder Verordnungen bräuchten sehr lange und angesichts der politischen Verhältnisse sei ihre Umsetzung unklar.
Auch verwies sie darauf, daß es jetzt nicht darum gehen könne, Fehlentwicklungen, die mit dem Psychotherapeutengesetz vielleicht eingeleitet worden sind, zu korrigieren oder das Gesetz nachzubessern, dafür sei es ihrer Meinung nach jetzt noch zu kurz. Vielmehr habe sie vor, in der Mitte des kommenden Jahres (2000) mit allen Beteiligten darüber zu beraten, ob das Psychotherapeutengesetz seinen Zweck erfüllt habe und welche Ergänzungen oder Korrekturen ggf. notwendig seien.
Die wichtigste Frage an die Anwesenden beziehe sich daher auf die konkrete Darstellung der Situation der niedergelassenen Psychotherapeut/innen vor Ort. Deutlich sei ihr, daß dieses von Region zu Region und auch von Krankenkassenbereich zu Krankenkassenbereich offenbar jeweils unterschiedlich sei, allerdings, und das wirkte leider sehr glaubwürdig, hätte das Ministerium bislang dabei nur sehr unzureichende Kenntnis.
Ausführlich wurde von den Psychotherapeut/innen daraufhin über die Situation in den KV-Bezirken aus jeweils unterschiedlichen, sich ergänzenden Blickwinkeln berichtet. Es zeigte sich, daß zwei Problemkreise zu unterscheiden sind. Die Situation der niedergelassenen Therapeuten im Jahr 1999 mit einem vom Psychotherapeutengesetz vorgegebenen, zu kleinen Mindestbudget und die Situation der Folgejahre, in denen bereits die in die GKV-2000-Gesundheitsreform eingearbeitete Vorschrift greift, daß zeitgebundene Psychotherapieleistungen angemessen zu honorieren seien. Während man für die Folgejahre davon ausgehen kann, daß die Punktwerte auf sachgerechte Weise gestützt werden dürften (entsprechend den Vorgaben des Bundessozialgerichtes/BSG bei ca. 10 Pf./Punkt), sieht die Situation im Jahr 1999 mit frei „floatenden" Punktwerten anders aus. Hier greift weder das neue Gesetz, noch das BSG-Urteil, und es müssen rasche Lösungen gefunden werden, um psychotherapeutische Praxen vor dem Konkurs zu bewahren bzw. auch, um eine ambulante psychotherapeutische Versorgung sicherzustellen.
Dabei wurde auch deutlich herausgestellt, daß es ohne Frage eine gemeinsame Aufgabe von Kassen und KV’en sei, das Psychotherapiebudget zu stützen. Denn einerseits hätten die KV’en durchaus von dem Anstieg der Psychotherapieleistungen in den Jahren 1997 profitiert, der nach den rechnerischen Vorgaben des Psychotherapeutengesetzes nicht in das Psychotherapiebudget eingerechnet wird (und somit den übrigen Ärzten zugute kommt), andererseits hätten die Kassen im Jahr 1997 aufgrund gerichtlicher Entscheidungen im Jahr 1996 das Erstattungsverfahren, dessen Volumen dem Psychotherapiebudget hinzugerechnet wird, massiv zurückgefahren, so daß auch sie nun entgegen dem eigentlichen Sinn des Gesetzes weniger für Psychotherapie anrechnen mußten. Auch sei es ein leider von manchen Kassen und KV’en verbreitetes Mißverständnis, daß im Art. 11 des PsychThG das Psychotherapiebudget abschließend geregelt sei. Vielmehr handelt es sich dort um die Angabe einer Mindestgröße, die ohne weiteres von den Vertragspartnern aufgestockt werden könne. Insbesondere das Urteil des BGS will dazu durchaus eher Anlaß geben, wenn man daraus nicht sogar eine zwingende Verpflichtung ableitet (so der Justitiar der DGIP, Dr. Schildt).
Eine besondere Problematik ergebe sich auch für die neuen Bundesländer. Hier habe sich in den 90er Jahren erst ambulante Psychotherapie als Kassenleistung entwickelt, Kostenerstattung habe es nur in Ausnahmefällen gegeben. Die großzügige Regelung des Solidaritätsstärkungsgesetzes von Ende 1998, den Budgetanteil der Erstattungspsychotherapie um 40% aufzustocken, habe für die ostdeutschen Länder also keinerlei Veränderung erbracht. Vor diesem Hintergrund sei die Situation in Ostdeutschland gegenwärtig besonders katastrophal (bei Punktwerten von 1-4 Pfennig, d.h. einen Therapiestundenhonorar von 20 bis 60 DM).
Inhaltlicher Ausgangspunkt müsse es sein, so wurde verschiedentlich festgestellt, daß mit dem Psychotherapeutengesetz eine unzureichende Bedarfsdeckung in der ambulanten Psychotherapie hatte beseitigt werden sollen. Man könne davon ausgehen, daß jene Patienten, die gerade in den Jahren 1996 ff. eine Erstattungspsychotherapie bei ihrer Krankenkasse erreichen konnten, nur die Spitze des Eisberges derjenigen Patienten sei, die zu den Unterversorgten zu zählen sind.
Daß diese vom Gesetzgeber als notwendig erkannte Bedarfsdeckung allein durch die Vermehrung der Anzahl der Leistungserbringer und ihrer Hereinnahme in das System der kassenärztlichen Versorgung ohne gleichzeitige Ausweitung des Psychotherapiebudgets zu leisten sei, sei sicher zu kurz gedacht gewesen.
Das Argument von Staatssekretär Jordan, daß die Verbände dann doch nicht der entsprechenden Fassung des Art. 11 im PsychThG hätten zustimmen sollen, wog schwer. Jedoch ließ sich guten Gewissens erwidern, daß die Psychotherapieverbände in den Jahren 1996 und 1997 sich mit Horrorzahlen der Krankenkassen auseinandersetzen mußten, die behaupteten, im Falle eines Psychotherapeutengesetzes müsse man mit bis zu 23 Milliarden DM Mehrausgaben rechnen. Die Budgetierung dieses Sektors habe insofern einer Beruhigung der Diskussion gedient und realistische Anhaltszahlen hätte niemand zum damaligen Zeitpunkt haben können.
Auch das gelegentlich zu hörende Argument, die gesetzliche Krankenversicherung sei nicht für die Alimentierung der nun neu ins System gekommenen Psychotherapeuten zuständig, wurde von den Verbändevertretern als unzutreffend zurückgewiesen. Die gesetzliche Krankenversicherungen sind für die Erbringung notwendiger Gesundheitsleistungen zuständig, und die Notwendigkeit von Psychotherapie wird per Begutachtung in jedem Einzelfall geprüft. Die bis heute in vielen Bereichen erfolgenden Erstattungspsychotherapien weisen um so deutlicher darauf hin, daß es weiterhin einen ungedeckten (notwendigen!) Bedarf gibt.
Konstruktiv war hier der Einwand von Ministerin Fischer, man solle jetzt nicht nach Schuldigen suchen, sondern nach Lösungen, wenngleich ihr unmittelbar entgegengehalten wurde, daß man sich etwas mehr vom Ministerium erwarte, als nur die Moderation zwischen den Vertragspartnern, sondern auch ein politisches Signal und eine möglicherweise nachhaltige Aufforderung an die zuständigen Stellen, zu einer Lösung zu kommen.
Die Psychotherapeutenverbände, die angesichts der unzureichenden Vergütungen für Psychotherapie vor Ort in den jeweiligen KV’en und bei den Länderministerien Gespräche geführt hatten, verwiesen darauf, daß sie sehr häufig in eine Zwickmühle geraten. Während Krankenkassen und KV’en sich als unzuständig erklären und auf das Gesetz verweisen, würden die Landesministerien erklären, sie hätten keine unmittelbare Weisungsbefugnis gegenüber den bundeseinheitlichen Ersatzkassen. Und so schiebe sich jeder den schwarzen Peter zu.
Was blieb übrig? Es entstand der Eindruck, daß Frau Fischer sich tatsächlich der Psychotherapie annehmen will und - im Rahmen ihrer Möglichkeiten - eine Lösung durch die Vertragspartner erreichen will. Sofern sich diese nicht dazu in der Lage sehen (wie im „Bündnis zur Arbeit"), bleibt zu hoffen, daß die Ministerin auch andere Mittel findet, um dann zumindest baldmöglichst Verbesserungen rückwirkend zu erzwingen (Verordnung, Gesetzeskorrektur). Angesichts des nahenden Weihnachtsfestes möge diese vorsichtige Hoffnung im Interesse der Betroffenen, d.h. der KollegInnen und der PatientInnen, gestattet sein.