Der neue EBM 2000 plus
Neben einer Reihe von begrüssenswerten Veränderungen finden sich darin aber auch Teile, die aus Sicht der Psychotherapeuten keinesfalls akzeptabel sind. Nachfolgend geben wir zunächst die Presseerklärung von Krankenkassen und KBV zum neuen EBM wieder, in der die Grundstruktur und das Verfahren bzw. die geplanten Schritte der Umsetzung näher erläutert werden. Es folgen dann die Stellungnahmen des DPTV und des BVVP. Die DGVT-Stellungnahme, die gegenwärtig erstellt wird, wird sich den vorliegenden Positionen im Wesentlichen anschließen.
Kontrollierte Einführung des EBM 2000+: Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung einigen sich auf eine kontrollierte Einführung von Reformen der ärztlichen Vergütungsregelungen nach Erprobung in Modellregionen
Gemeinsame Presseerklärung von: Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Krankenkassen AOK-Bundesverband, Bonn, Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen, Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bergisch Gladbach, See-Krankenkasse, Hamburg, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, Bundesknappschaft, Bochum, Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg, und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Köln
Köln/Bonn, 15.11.2000 - Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen (SPIK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben sich auf eine kontrollierte Einführung von Reformen der vertragsärztlichen Vergütung (EBM) nach Erprobung in Modellregionen geeinigt. Beide Seiten seien sich darüber einig, dass der geltende EBM reformiert werden müsse. Dabei gehe es um eine grundlegende Neustrukturierung der ärztlichen Leistungen, betonten Kassen und KBV. Übergeordnetes Ziel sei es, die ambulante medizinische Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten weiterzuentwickeln. Der alte EBM habe nach Auffassung der SPIK zu in ihrer medizinischen Notwendigkeit umstrittenen Ausweitungen der ärztlichen Leistungsmengen geführt. Die jetzt zu erprobende Weiterentwicklung des Vergütungssystems suche daher jeden Anreiz zum Erbringen nicht wirksamer oder unwirtschaftlicher Leistungen zu vermeiden. Kassen und KBV zeigten sich zuversichtlich, dass man jetzt nach langen, kontroversen Verhandlungen einen Kompromiss gefunden habe, der Verbesserungen für Patienten und die niedergelassene Ärzte bringt. In der Modellphase müsse sich zeigen, ob und wie sich diese Fortschritte ohne Gefährdung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität und ohne Einschränkungen der medizinisch notwendigen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung realisieren lassen. Nach der jetzt getroffenen Vereinbarung soll die Reform des EBM insbesondere durch folgende Maßnahmen erreicht werden:
- Zusammenfassen möglichst vieler vertragsärztlicher Einzelleistungen zu Komplexen und Pauschalen (zum Beispiel bei ambulanten Operationen)
- konkrete Regeln für eine bessere Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten
- Zuordnen der Leistungen zur hausärztlichen oder fachärztlichen Versorgungsebene und innerhalb des fachärztlichen Bereichs zu den entsprechenden Fachgebieten
- Ausführen hochspezialisierter Leistungen auf Überweisung
- Qualitätsorientierte Vergütung bei der Behandlung von Erkrankungen, für die es anerkannte Leitlinien gibt
- Schaffung wirtschaftlicher Praxisstrukturen und Bewertung kostenintensiver Leistungen auf der Grundlage einer wirtschaftlichen Auslastung (zum Beispiel beim Einsatz von Computertomographen)
- Beschreibung und Bewertung von operativen und stationsersetzenden Leistungen mit dem Ziel einheitlicher Qualitäts- und Vergütungskriterien für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
Krankenkassen und KBV wollen die Auswirkungen der erreichten Reformvereinbarungen auf die ärztlichen Vergütungsstrukturen und auf die medizinische Versorgung zunächst in einer Modellphase in zwei Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam erproben. Dabei betonen die Kassen, dass von den vereinbarten Reformen keine Risiken für die Beitragssatzstabilität ausgehen dürfen. Der gemeinsame Bewertungsausschuss von Kassen und Vertragsärzten soll jetzt die inhaltliche Arbeit an der Vorbereitung der Modellphase abschließen. Möglichst früh im Verlauf des nächsten Jahres (2. Quartal 2001) soll dann der Testlauf über zwei Quartale im Bereich einer westdeutschen und einer ostdeutschen Kassenärztlichen Vereinigung beginnen. Nach der gemeinsamen Auswertung und gegebenenfalls notwendigen Änderungen könnte die bundesweite Erprobungsphase im Sommer 2002 starten. Kassen und KBV haben sich zudem darauf verständigt, zur Beurteilung der Auswirkungen auf Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung externe Gutachter hinzuzuziehen.
Stellungnahme des DPTV zum EBM 2000+
Der DPTV begrüßt grundsätzlich das Anliegen der KBV, die Preisgestaltung für ärztliche und psychotherapeutische Leistungen auf einer nachvollziehbaren betriebswirtschaftlichen Grundlage zu kalkulieren und sich bei der Neufassung des EBM an den Leitgedanken der Honoargerechtigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung durch die Komplexierung von Einzelleistungen zu orientieren.
Mit Bedauern müssen wir aber feststellen, dass diese Zielsetzung bei den Kap. 22, 23 und 35 des EBM nur unzureichend realisiert worden ist. Wie Ihnen durch Stellungnahmen des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mehrfach mitgeteilt wurde, beruht die dem EBM 2000 + zugrundegelegte Berechnung der Unkosten für eine professionell geführte psychotherapeutische Praxis auf einer defizitären Datenbasis, welche die Rechtsprechung des BSG zur angemessenen Honorierung psychotherapeutischer Leistungen ignoriert. Wir schließen uns insofern den Stellungnahmen des Beratenden Fachausschusses für Psychotherapie bei der KBV vollinhaltlich an und können der fortgesetzten Benachteiligung der Psychotherapeuten in keiner Weise zustimmen.
Darüber hinaus sieht der neue EBM im Kap. 22 (Psychotherapeutische Medizin) unlimitierte Einzel- wie auch Gruppenbehandlungen vor (GOP 2220 bzw. GOP 2221), von der die übrigen psychotherapeutischen Leistungserbringer trotz vergleichbarer Qualifikation ausgeschlossen sind. Diese sachlich nicht gerechtfertigte Benachteiligung der Psychologischen Psychotherapeuten und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten halten wir für wettbewerbsverzerrend und für einen Verstoß gegen das Gleichheitsgebot gem. Art. 3 GG. Wir weisen in diesem Zusammenhang auch auf die rechtsbedenkliche Vorgehensweise hin, neue psychotherapeutische Leistungen unter Umgehung des hierfür gem. § 92 Abs. 6 a SGB V allein zuständigen Bundesausschusses Ärzte - Krankenkassen in der besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie festzulegen und bitten um entsprechende Beachtung bei den weiteren Beratungen über den EBM 2000+.
Detlev Kommer, für das Präsidium des Deutschen Psychotherapeutenverbandes (DPTV)
Der neue EBM: Was können die Psychotherapeuten davon erwarten
Die KBV hat ein Konzept für einen neuen EBM - den EBM 2000 plus. Er wird von der KBV angepriesen als Wunderwaffe gegen die bereits bestehende versteckte Rationierung und ärztliche Selbstausbeutung, weil durch einen objektiven und unangreifbaren Ansatz alle Kosten einer ärztlichen Leistung transparent und nachvollziehbar gemacht werden und für jede Fachgruppe gruppenspezifisch festgelegte "Punktzahlgrenzvolumina" (Regelleistungsvolumina) mit festem Punktwert Leistungsmengen auf heutigem Niveau oder gar Leistungsausweitungen unattraktiv machen sollen. Es werde auch eine innerärztliche Vergleichbarkeit hergestellt, so dass eine nie gehabte Bewertungsgerechtigkeit erreicht würde. Grundlage dafür ist ein Bewertungssystem auf der Basis eines in der Schweiz entwickelten Modells, in das für eine Bewertung einer EBM-Ziffer jeweils pro Zeiteinheit eine immer gleich bewertete ärztliche Leistung (AL) - das sind 1,80 DM pro Minute - und eine anteilige zusätzliche technische Leistung (TL), die im wesentlichen aus der für eine bestimmte Leistung notwendigen Praxisausstattung (Personal, Räume, Geräte) besteht, addiert werden.
Zusätzlich sind noch geringe Zuschläge für notwendige Weiterbildungen (Q- oder Qualifikations- Faktor) und hohe Belastungen (S- oder Schweißfaktor) vorgesehen. Auch die durchschnittlich möglichen Auslastungen von Ärzten, Personal, Räumen und Geräten sollen betriebswirtschaftlich sauber und nachprüfbar in das Modell eingehen.
Die Idee hat durchaus etwas Bestechendes - was also können wir Psychotherapeuten davon erwarten? Haben wir nicht eine besondere Qualifikation und im Kontakt mit den Patienten große psychische Belastungen, die wir uns im Durchschnitt nur ca. 30 Stunden in der Woche zumuten können? Müssen wir nicht - ähnlich wie der Chirurg - unser Geld in verhältnismäßig wenig Stunden im Patientenkontakt erarbeiten, weil mehr einfach auf Dauer nicht verkraftbar ist? Leider sieht die KBV das ganz anders. Unsere Qualifikation wird mit maximal 5 Jahren Ausbildungsdauer dem Hausarzt gleichgesetzt und daher mit dem Q-Faktor-Minimalzuschlag von 1,02 bewertet. Einen S-Faktor erhalten wir schon gar nicht. Und unsere Praxiskosten werden - streng empirisch aufgrund einer Erhebung - unseren zusammengeschrumpften Sparpraxen entnommen und sollen auf 59.000,- DM festgesetzt werden.
Dabei heraus kam nach ersten Berechnungen der KBV-Honorarabteilung dann ein fiktiver Therapiestundensatz von genau 142,86 DM (plus 5 DM Ordinationsgebühr bei jedem Arztkontakt), der angeblich ganz exakt ermittelt wurde und daher unangreifbar sei. Nach - unwiderlegbaren - Einwendungen des Fachausschusses Psychotherapie, insbesondere von unserer bvvp-Bundesvorsitzenden Frau Dr. Clever, wurde diese Stundensatz-Berechnung inzwischen von der KBV auf 154,50 DM (plus Ordinationsgebühr) angehoben. Somit liegt die Kalkulation unserer Leistung jetzt rein rechnerisch etwas über der im aktuell gültigen EBM von 1997.
Wer meint, das sei doch gar nicht so schlecht, verkennt, dass dieser Stundensatz mit einem Punktwert von 10 Pfennigen kalkuliert ist. Ein wesentlicher Schwachpunkt bei der Umsetzung des Konzepts liegt ja leider darin, dass es bisher keine Bereitschaft auf Seiten der Politik oder der Kassen gibt, zusätzliches Geld in das System zu schleusen. Damit bleibt die Psychotherapie auf dem viel zu gering berechneten Budget 1999 sitzen, das auch für die Folgejahre niemand aufstocken will.
So ist kaum anzunehmen, daß die KVen bei einem Punktwert von 10 Pfennig bleiben werden. Im Gegenteil, die Psychotherapie soll selbstverständlich kein Geld von anderen Arztgruppen (zurück)bekommen. Man kann daher bei einer solchen Ausgangslage nur entweder eine generelle Punktwertabsenkung oder eine harte Abstaffelung bereits nach 15 oder 20 Wochenstunden über die regionalen Honorarverteilungmaßstäbe (HVMs) erwarten.
Hinzu kommt, dass die psychotherapeutischen Leistungsanbieter zukünftig leider - wie schon im letzten EBM-Entwurf - auf mehrere Grundleistungskapitel aufgeteilt werden sollen. Neben dem gemeinsamen Richtlinienkapitel - wie bisher - soll es jetzt nicht nur jeweils eigene Grundleistungskapitel für die psychiatrischen Fachärzte, sondern auch für den Facharzt für psychotherapeutische Medizin und - zusammen - für die sonstigen ärztlichen und psychologischen Therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geben. Die geplante unterschiedliche Ausstattung der Grundleistungskapitel lässt allerdings nichts Gutes ahnen. So soll z.B. der Facharzt für psychotherapeutische Medizin - genau wie der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie - eine höher dotierte Ordinationsgebühr, unbegrenzt abrechenbare 10-Minuten-Gesprächsziffern und eine ebenfalls unbegrenzt abrechenbare, an keine spezifische Qualifikation gebundene 40 Minuten-Gruppenziffer zugestanden bekommen.
Die "restlichen" Therapeuten sollen in ihrem Kapitel nicht nur für die Ordination weniger bekommen, sondern sie sollen nur 4x im Quartal eine 10-Minuten-Gesprächsziffer abrechnen dürfen und vergleichbare Gruppen gar nicht.
Das eigentliche Problem ergibt sich hier nicht durch die gewisse Ungleichbehandlung bei der Ordinationsziffer - die beim Facharzt wegen damit verbundener fakultativer organmedizinischer Leistungen (z.B. Spritzen, Rezepte) durchaus hinnehmbar sein könnte -, sondern dadurch, dass durch unbegrenzt abrechenbare Gesprächsziffern - auch mehrmals täglich - die Richtlinientherapie ausgehöhlt wird und eine nicht hinnehmbare Wettbewerbsverzerrung entsteht.
Dies ist eine äußerst bedauerliche und gefährliche Entwicklung, die der bvvp als Folge der sowohl von den Facharztverbänden, als auch von den Psychologenverbänden - die das jetzt lauthals beklagen - gewünschten Grundleistungskapitel-Aufteilung immer befürchtet hat. Leider konnte sich der bvvp mit seiner immer wiederholten Forderung nach Beibehaltung eines einheitlichen Kapitels (mit entsprechenden Zusatzziffern für bestimmte Qualifikationen) für alle nicht durchsetzen.
Facit: Der EBM 2000 plus ist - so wie er bis jetzt geplant ist - im Grunde eine pseudo-objektive "Mogelpackung", die alle möglichen Manipulationen und Modifikationen zu ungunsten unserer Berufsgruppe oder von Teilen unserer Gruppe erlaubt.
Die Vorsitzende des bvvp, Frau Dr. Clever hat im Fachausschuss - der gesetzwidrig erst in einer extrem späten Planungsphase informiert wurde - bereits ihre Bedenken dargelegt, auf inhaltliche und rechnerische Ungereimtheiten aufmerksam gemacht und sogar bereits die o.g. Punktzahl-Nachbesserungen erreicht. Der bvvp wird aber auch weiterhin alles tun, dass dieser EBM an den genannten Punkten korrigiert wird. Wir gehen davon aus, dass hier noch Möglichkeiten bestehen - allerdings sind am grundsätzlichen Kalkulationsmodell keine Änderungen mehr zu erwarten.
Ein Trost ist immerhin, dass auch von anderer Seite Widerstände gegen das vorgelegte Konzept und seine Berechnungsgrundlagen kommen. Vor allem die Kassen wollen diesen EBM nicht - allerdings aus völlig anderen Gründen. Da diese v.a. an einer weiterhin unbegrenzten Leistungsmenge aus einem ebenfalls weiterhin begrenzten Budget interessiert sind, ist es sogar denkbar, dass der ganze EBM scheitert. Daran ändert auch die Tatsache nichts, dass sie am 3.11. mit der KBV eine bis zum Jahr 2002 laufende Erprobungsregelung in Modellregionen vereinbart haben.