Die US-amerikanische Gesundheitsreform - Krankheit ist Privatsache[1]

von Eckardt Johanning[2]

Während nach der jüngsten Gesundheitsreform in Deutschland kein Mensch auf die Straße geht, um das Solidarprinzip in der Krankenversicherung zu verteidigen, protestieren in den USA Konservative und Tea Party Patrioten laut­stark und medieneffektiv gegen eine staatliche Ausweitung der Krankenversicherung. Eckardt Johanning erklärt, warum der Systemwechsel in den USA auf so großen Widerstand trifft.

Als „Sicko“, der Dokumentarfilm von Michael Moore über die Not und Ungerechtigkeiten im US-amerikanischen Gesundheitssystem, 2007 zum ersten Mal gezeigt wurde, saß ein Mitglied eines geheimen Krisenteams des US-amerikanischen Krankenversicherungsverbandes (American Health Insurance Plans, AHIP) im Saal. Die großen US-ameri­kanischen Krankenversicherungen – United Health Care, Wellpoint, Aetna, Humana und CIGNA, die zusammen 2009 eine Rekord-Profitsteigerung von 12,2 Milliarden Dollar aus den Beiträgen und Leistungseinschränkungen erwirtschaftet haben – befürchteten, dass Moore mit seinem Film die Bevölkerung gegen sie aufbringen könnte und sie auch Probleme in Washington bekämen.

Lobbyarbeit enthüllt

So jedenfalls berichtet es der Whistleblower und Autor Wendell Potter, ehemaliger Public-Relation-Chef der größten privaten Krankenkasse CIGNA, in seinem soeben erschienenen Buch „Deadly Spin“. Alle PR-Register sollten, vor der Öffentlichkeit verborgen, von dem „Strategic Communication Advisory Committee“ von AHIP gezogen werden, um die US-amerikanische Bevöl­kerung davon abzubringen, ein steuerfinanziertes und staatlich gesteuertes Krankenversicherungssystem für alle in Erwägung zu ziehen. In der Öffentlichkeit und in den Medien sollten die Vorzüge des freien markwirtschaftlichen Gesundheitsversorgungs- und Krankenversicherungssystems der USA gepriesen werden. Wäre der Film erfolgreicher gewesen und hätten die Bürger tatsächlich ein besseres Gesundheitssystem gefordert, war man vorbereitet, Moore persönlich zu diffamieren. Doch das war nicht nötig. Als die Regierung von Barack Obama zur Reform der Krankenversicherung ansetzte, gingen die Bürger vielmehr auf die Straße, um gegen eine Krankenversicherung für alle zu protestieren.

Reform der Krankenversicherung

Was dann als Reform der Krankenversicherung durch die Obama-Regierung (Patient Protection and Affordability Care Act of 2010, PPACA) verabschiedet wurde, hätte nach Potter auch „Krankenversicherungs-, Profitsicherungs- und Verbesserungsgesetz“ heißen können. Klar ist nämlich, dass die privaten, profitorientierten Krankenversicherungen in den nächsten Jahren durch die Reform gewinnen werden, da nun jeder verpflichtet ist, einer Krankenversicherung beizutreten. Zudem werden diese zum Teil auch noch mit staatlichen Geldern unterstützt.

Positiv ist sicherlich, dass nun weit mehr Geringverdienende sich eine der privaten Krankenversicherungen leisten können, und dass auch Medicaid, die staatliche Krankenversicherung für die Armen, gleichzeitig erweitert wird. Auch sollen vorbestehende Erkrankungen oder Unfälle nicht mehr als Ablehnungsgrund bei Versicherungswechsel oder Neuantrag genannt werden können. In kleinen und mittleren Betrieben sollen Steuervergünstigungen dafür sorgen, dass diese Betriebe ihren Angestellten billigere Krankenkassentarife anbieten können, als sie auf dem offenen Markt erhältlich sind. Und die berühmt-berüchtigte Nichterstattung der Medikamentenkosten im Medicare-Programm (Krankenversicherung für Rentner ab 65 Jahre) soll ebenfalls verschwinden. Diese hatte dazu geführt, dass Rentner gegenwärtig circa 500 bis 3.600 Dollar pro Jahr zusätzlich als Eigenbeteiligung für Medikamente ausgeben müssen.

Mit dem neuen PPACA-Gesetz ist das von Progressiven und Liberalen bevorzugte System eines „Public National ­Health Program for All“ vom Tisch. Die Regierung wollte keinen großen Konflikt mit den Schlüsselfiguren im Gesundheitssystem eingehen. Die großen Privatversicherungen wurden so zu Mitspielern in der Reformdiskussion. Doch selbst das war den konservativen Republikanern und großen Teilen der Bevölkerung schon zu viel, und Obamas Reform wurde als „schneller Marsch in den Sozialismus“ und „Klassenkampf von oben“ charakterisiert. Dahinter stand unter anderem eine geheime und perfide Kampagne der US-amerikanischen Versicherungskonzerne (siehe AHIP), die Reform und ihre Fürsprecher zu denunzieren und die rechten Oppositionskräfte zu mobilisieren, damit sie am Ende doch im Spiel bleiben – so jedenfalls beschreibt es der ehemalige Öffentlichkeitsarbeiter Potter.

Meinungen über die Reform gehen auseinander

Die Wahlen im November 2010, die stark durch die Tea Party Patriots beeinflusst wurden (eine populistische Protestbewegung, mit rechtslibertären Zügen, die den Republikanern nahe steht und sich nach der „Boston Tea Party“ benannt hat), haben zu einer weiteren Eskalation und demagogischen Verklärung und Verwirrung geführt. So wird nun mit „Stop the Government Takeover of Health Care“ vor der „Tyranny of Government“ gewarnt.

Die Republikaner und Tea Party Patrioten wollen Obamas Gesundheits­reform durch Bürgerversammlungen, Nach­barschaftstreffen, Telefonaktionen, Gerichtsverfahren und Gesetzesinitiativen wieder rückgängig machen. Die bundesweite Einführung der allgemeinen Krankenkassenpflicht wird jedoch verfassungsrechtlich nicht aufzuhalten sein, auch wenn einzelne Bundesstaaten schon (teilweise) erfolgreich gegen das Gesetz geklagt haben.

Zwischen April und November diesen Jahres äußerten etwa 40 Prozent der Bürger Zustimmung für die Gesundheitsreform, genau so viele waren dagegen, und 20 Prozent blieben unentschieden. Die negativen Meinungen haben viele Gründe. „Big Government“ sagen die meisten: Ihnen ist die Regierung zu ausufernd, korrupt, teuer und ineffizient.

So ist die Realität

Dabei sind die Zahlen und Fakten zum US-amerikanischen Gesundheitssystem ernüchternd:

—  Die „Centers for Disease Control and Prevention“ schätzen, dass 2006 circa 54,6 Millionen Menschen in den USA nicht krankenversichert waren. Und die Zahlen steigen in der gegenwärtigen Wirtschaftskrise. Viele der Nichtversicherten sind Arbeiter und Angestellte, die sich eine Versicherung wegen der hohen Mitgliedsbeiträge nicht leisten können. Doch auch wenn der Anteil der Nichtversicherten auf 15 Prozent der Bevölkerung gestiegen ist – immerhin an die 43 Prozent der Nichtversicherten haben ein überdurchschnittliches Einkommen von 50.000 Dollar und mehr (Institut für deutsche Wirtschaft Köln).

—  Die durchschnittlichen Kosten für eine Familienkrankenversicherung beliefen sich 2009 auf 13.375 Dollar pro Jahr, während das durchschnittliche Jahreseinkommen bei Mindestverdienern gerade bei 11.500 Dollar (2008) lag.

—  Die USA sind eines der Länder mit den höchsten Gesundheitskosten, liegen aber in der Public Health Statistik weit hinter anderen Industrienationen. In manchen Bereichen (Gesundheit auf dem Land, Einwanderergesundheit, Säuglingssterb­lichkeit etc.) sind sie nur mit Entwicklungsländern vergleichbar.

—  Die Gesamtkosten (circa 8.160 Dollar) der Gesundheitsversorgung in den USA pro Kopf sind höher als die von acht europäischen Ländern zusammen genommen – aber die Regierung nimmt nur wenig Einfluss auf die Kostenentstehung und -entwicklung (das wird sich durch das PPACA wahrscheinlich ändern).

—  Die Gesundheitsreform lässt weiterhin 23 Millionen Menschen in den USA in den nächsten neun Jahren unversichert. Das führt zu 23.000 vermeidbaren Todesfällen pro Jahr – so die Physicians for a National Health Program (PHNP).

—  Millionen von Mittelklasse-Amerikanern werden gezwungen, bis zu 9,5 Prozent ihres Einkommens für eine private Krankenversicherung auszugeben, diese deckt jedoch nur bis zu 70 Prozent ihrer Gesundheitskosten ab.

—  Die Bürokratiekosten bei den privaten Versicherungsgesellschaften machen zurzeit circa 31 Prozent der Beiträge aus.

Individualismus und Freiheit

Victor Fuchs von der Stanford University weist in einem Artikel im New England Medical Journal darauf hin, dass in den USA in den vergangenen 50 Jahren der Anteil der staatlichen Gesundheitskosten stetig gestiegen sei (auf fast 50 Prozent 2007) und wahrscheinlich mit der Gesundheitsreform den privaten Anteil übersteigen wird. Länder mit einer staatlichen Gesundheitsversicherung, zum Beispiel Dänemark und Frankreich, geben weit weniger pro Kopf aus, haben aber dennoch bessere Gesundheitsindikatoren. Fuchs meint jedoch auch, dass höhere Gesundheitskosten ebenso Vorteile hätten, wie zum Beispiel kürzere Wartezeiten, kürzere Wege zu Behandlungsorten und attraktivere Einrichtungen als in Ländern mit nationalen Gesundheitssystemen.

Warum die US-amerikanische Öffentlichkeit die Gesamtvorteile einer besseren Verteilung von Ressourcen und der geringeren Kosten nicht annehmen kann, liegt seiner Meinung nach wohl auch an der besonderen Rolle des Individualismus und der Revolutionsgeschichte in den USA, mit der Betonung auf „life, liberty, and the pursuit of happiness”; und daran, dass es jahrhundertelang keine gemeinsame Sprache, Geschichte und Kultur gab.

Krankheit soll Privatsache sein

Trotzdem stößt die Aufregung, die in den USA wegen der Reform herrscht, in Deutschland auf Befremden. Während das steuerfinanzierte Versicherungssystem für alle aus deutscher Sicht erstrebenswert erscheint, ist für die US-Bürger die nun kommende staatliche Regelung der Versicherung bei privaten Krankenkassen bereits der Abstieg in den Sozialismus. Man möchte bei der Finanzierung und Kontrolle von Behandlungskosten nicht auf den Staat vertrauen, um dessen Einmischung in Fragen von Leben und Tod zu entgehen – wann und in welchen Fällen wird zum Beispiel eine teure Behandlung bewilligt?

Da ist es einfacher, auf die eigenen Kräfte zu vertrauen, Krisen zu meistern. Krankheit ist Privatsache und das eigene Leben ohne staatliche Bevormundung zu führen, bedeutet Freiheit.

Medicaid und Medicare

Medicaid als Krankenversicherung ist eine sozialhilfeartige Leistung und setzt eine signifikante Verarmung des Bedürftigen voraus. Medicaid wird von den Bundesstaaten und der Bundesregierung pari­tä­tisch finanziert. Das Programm wird weitgehend aus Steuermitteln betrieben und ist an eine

Bedürftigkeitsprüfung geknüpft. 2001 versorgte das Programm 46 Millionen Bürger mit Gesundheitsleistungen.

Medicare ist eine Basis-Rentenversicherung, die durch den Staat verwaltet und durch Lohnsteuerbeiträge finanziert wird. Sie ist zum Teil mit der deutschen Pflegeversicherung vergleichbar. Jeder US-Bürger ab dem Alter von 65 Jahren und Bürger mit einer

Behinderung können bestimmte katalogisierte Grundleistungen zu bestimmten Tarifen in Anspruch nehmen. Die Versicherung umfasst eine Mindesterstattung für die Krankenhausbehandlung und für die ambulante Versorgung. Daneben kann man ergänzend freiwillige Versicherungen für ambulante Behandlungen und Medikamente abschließen.

Die Kosten beider Systeme sollen durch die Reform deutlich gesenkt werden.

Vergleich der „Single Payer-Krankenkassenversicherung für alle“ der Initiative Physicians for a National Health Program (PHNP) und der verabschiedeten Gesundheitsreform in den USA: Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA).

National Health Program (PHNP)

Mitgliedschaft:

            uneingeschränkte, garantierte Krankenkassenmitgliedschaft

            alle US-Bürger (einschließlich Immi­granten) eingeschlossen

            keine Krankenkassenbeiträge oder Eigenbeteiligung

            freie Arzt- und Krankenhauswahl

Finanzierung und Kosten:

            steuerlich finanziert

            keine erhöhten Kosten im Vergleich zum bestehenden System

            Einsparungen durch geringere Verwaltungskosten, die den Nichtversicherten
            zugute kommen

            Kostenkontrolle durch zentrale Haushaltsführung der Krankenhäuser und
            durch Kapitalinvestitionen

            Betonung der Grundversorgung durch die Allgemeinmedizin

PPACA

Mitgliedschaft:

            kein Krankenkassenausschluss wegen vorbestehender Erkrankungen/Unfälle

            Verpflichtung, einer der privaten Krankenversicherung anzugehören

            staatliche Unterstützung bei den Krankenkassenbeiträgen bzw. bei der             Eigenbeteiligung abhängig vom Einkommen

            Verpflichtung zur Arztwahl innerhalb eines eingeschränkten
            Krankenversicherungs-Netzwerks

Finanzierung und Kosten:

            Erhöhung der Medicare-Beiträge für Einkommen über 200.000 Dollar

            mehr Geld für benötigte Leistungen durch vermehrte Aufnahme junger,
            gesunder Versicherter

            Krankenkassenversicherung durch Arbeit­geber bleibt unverändert

            Kosten orientieren sich am Markt

            Einsparungen durch Medicare-Reform/Reduzierung der
            Arztkosten-/Krankhaus­erstattungen

            Einsparung durch technologische Fortschritte, z.B. elektronische
            Krankenblätter u. Kostenabrechnung, Versicherungsbetrugsreduzierung

 Eine Fassung des Beitrags inklusive Literaturangaben und Tipps zum Weiterlesen finden Sie unter www.mabuse-verlag.de/aktuelle Ausgabe/189_Die US-amerikanische Gesundheitsreform_Johanning.pdf.