Gefährdet Qualitätsentwicklung die Qualität psychiatrischer Versorgung?

Die Frage, ob Qualitätsentwicklung die Qualität der psychiatrischen Versorgung gefährden könne, ist paradox formuliert. Wenn wir die Frage naiv verstehen, müssen wir die Antwort in verneinender Form geben. Denn wenn ich mich bemühe, dass etwas Qualität habe, dann will ich ja gerade etwas besser machen und es nicht verschlechtern. Der Frager - oder die Fragerin - weisen uns aber auf die Denkmöglichkeit hin, dass man etwas Gutes anstreben könnte, es dabei aber so anstellt, dass etwas Schlechtes dabei herauskommt.

Ich formuliere die Frage deshalb um, nehme damit allerdings den Charme des Paradoxen aus ihr heraus. Sie lautet dann: Kann es sein, dass bei dem Bemühen um eine gute Qualität in der Psychiatrie Strategien und Methoden eingesetzt werden, die dazu führen, dass das, was vorgeblich verbessert oder auf einem guten Stand gehalten werden soll, in Wirklichkeit geradezu gefährdet und schließlich verschlechtert wird?

Ich formuliere meine Antwort darauf in drei Punkten:
1. Das Reden und Schreiben über Qualitätsbeschreibungen, Qualitätsstandards und Qualitätssicherungskonzepte im psychosozialen Raum dauert jetzt etwa zehn Jahre an. Man sollte meinen, dass sich vorher kein Mensch bemüht hat, seine Arbeit als Psychiatrietätiger gut und vielleicht sogar hervorragend zu machen. Tatsächlich ist es aber so, dass vor zehn Jahren die Psychiatriereform und die Psychiatriereformer schon 20 Jahre zugange waren. Vor zehn Jahren allerdings begannen Wissenschaftler im psychosozialen Raum zu überlegen, ob die Erfolgsstrategien der Autoindustrie nicht auch auf psychosoziale Fragen anwendbar wären. Also wurden Strukturen und Prozesse und Ergebnisse in Einzelteile zerlegt und so beschrieben, dass die Einzelteile schließlich zählbar wurden. Die Beschreibung der Einzelteile, genannt Items, sollte dabei so erfolgen, dass Vergleichbarkeit von Einrichtungen und nachfolgend vergleichende Wertungen möglich werden sollten. Diese Methode wurde schließlich auch auf Leistungsbeschreibungen ausgedehnt. Daraus sollte sich eine personenbezogene Leistungsgerechtigkeit entwickeln lassen. Das Bestreben war, die Erfolge der Modellpsychiatrie endlich allen psychisch Kranken in der Bundesrepublik zugute kommen zu lassen. Seit dieser Zeit sind die Fachzeitschriften beinahe dominiert von Artikeln, die in zumeist zustimmender und erfolgsbestätigender Weise über Qualitätsentwicklung berichten.

In der ehemaligen DDR habe ich u.a. eine politische Kampagne miterlebt, die sich das "in der Krankenpflege" nannte. Damals wurden Listen für gute Qualität erstellt, die den Listen für heutiges Qualitätsmanagement gar nicht so unähnlich waren. Sie waren nur meist weniger ausführlich und auf schlechterem Papier gedruckt, und sie enthielten wenig Zahlen, weil man Zahlen in der DDR nicht gern veröffentlichte. Diese von höchster Stelle gesteuerte Bewegung für das "Q in der Krankenpflege" bewirkte

• ein paar Mark mehr Prämie in der Lohntüte am Jahresende und
• die Missachtung solcher Arbeitsleistungen, die sich nicht als sozialistische Wettbewerbsleistung präsentiert hatten.

Sie führte zu zynischen Reden über die Qualität in der Krankenpflege und sie wirkte demotivierend auf die Arbeitsmoral der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Diese Demotivation allerdings wurde auch Teil der allgemeinen Demotivation der Bürger der DDR, die schließlich zum Fall der Mauer führte.
Meine Behauptung ist: Eine Qualitätsentwicklung, die mit den Merkmalen einer Ideologie oder mit den Merkmalen einer Mode daherkommt, ist geeignet, Schaden anzurichten.

2. Wenn ich überlege, wie ich dem gemeinsamen Bemühen eines Teams oder einer größeren Organisationseinheit Erfolg verleihen und den Erfolg kontrollieren könnte, komme ich auf fünf Prinzipien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

• Das Zählen
• Die Zertifizierung
• Die Verantwortung des Leiters oder der Leiterin für sein oder ihr Team
• Die Inspektion
• Die Supervision

Mir scheint, dass Zählen und Zertifizieren die Qualitätsdebatte in höchst einseitiger Weise bestimmen. Wohl habe ich großen Respekt vor den Wissenschaftlern, die mit großen Statistiken arbeiten. Ich vermute, dass sie außer der Bestätigung vertrauter Tatsachen auch interessante neue Dinge zu Tage gebracht haben und bringen werden. Ich habe aber entschieden etwas dagegen, wenn diese Messinstrumente uns zur breitesten und täglichen Anwendung empfohlen werden. Dazu veranlassen mich die folgenden Überlegungen:

• Jeder Datenerfassungsaufwand, den wir zusätzlich treiben, geht unserer Arbeit am Klienten verloren. Es ist nicht wahr, dass dies nur für eine Einarbeitungszeit gilt. Was ich im Kopf erfasse, geht allemal schneller.
• Dateneingaben sind manipulierbar. Die vorgebliche Exaktheit ist scheinbar.
• Das Zählen hat den Sinn, zu Aussagen über Zeit und Geld zu kommen. D.h., es dient dem vermeintlichen Sparen und nicht der besseren Qualität. Oder kann man sich als Konsequenz vorstellen, dass uns ein höherer Zeitaufwand empfohlen und mehr Geld zur Verfügung gestellt würde?

Ich übergehe Fragen der Zertifizierung. Und über Leiterverantwortung und Supervision will ich nichts sagen, weil diese nicht strittig sind.

Aber auf den Wert von Inspektionen will ich hinweisen. Da gibt es ein sächsisches Erfolgsmodell: Das Psychiatriegesetz von 1994 sieht Besuchskommissionen vor. Sie sind 1998 installiert worden und arbeiten so, dass sie unerwartet in den Einrichtungen eintreffen. Seit 1999 legen sie ihre strukturierten Berichte dem Sozialministerium und dem Landtag vor und haben dabei immer wieder Mängel aufgedeckt, die bis zur Schließung von Einrichtungen führten. Dabei sind die Mängel mit deutlicher Tendenz geringer geworden.
Meine zweite Behauptung: Die Verarbeitung großer Datenmengen für eine Qualitätsbeurteilung in der psychosozialen Arbeit kann allenfalls eine Strategie unter anderen sein. Wesentlicher sind Beurteilungen, die - wie die psychiatrische Arbeit selbst - auf der Beziehungsebene ansetzen.

Ich komme zu
3. und letztens: Wenn wir Qualität entwickeln und kontrollieren wollen, dann müssen wir wissen, wie das Ergebnis auszusehen hat, das wir als wertvoll anzustreben beabsichtigen. Was ist eine gute Qualität? Dieses Wissen ist in der Psychiatrie nicht wirklich vorhanden. Wir wissen nicht, wie der Mensch sein soll, an dem wir nachweisbar eine gute Arbeit erbracht haben. Soll er symptomärmer sein als vorher? Ist er wirklich symptomärmer, wenn er nicht mehr halluziniert, aber auch sonst nichts mehr tut? Ist es ein Erfolg, wenn er nicht mehr nervt, aber auch keine Ausbildung mehr auf die Reihe kriegt? War es ein Erfolg, wenn er friedlich nach Hause ging, aber nach zehn Tagen zum zehnten Mal wegen aggressiven Verhaltens untergebracht wurde? Ist es ein Erfolg, wenn wir den unaufhaltsamen Wechsel von manischen und depressiven Phasen als rapid cycler diagnostizieren? Ist das Parkinsonoid besser als die Fettleibigkeit etc. etc. Es gibt in der psychiatrischen Arbeit kein Ziel, das allgemein verbindlich, d.h. für alle Klienten und für alle Psychiatrietätigen in definierbarer Weise festzulegen wäre. Selbst wenn wir so allgemein formulieren wie: "Der Klient sollte seine Selbstbestimmbarkeit wiedererlangt haben", werden wir feststellen müssen, dass das im konkreten Fall nicht machbar ist oder im anderen konkreten Fall nicht ausreichend. Einer der großen Meister unseres Faches weist uns immer wieder darauf hin, dass der Mensch auch "Bedeutung für den anderen haben will".
Wie aber wollten wir Selbstbestimmbarkeit und Bedeutung für den anderen messen? Natürlich nur, indem wir uns auf ein paar Merkmale selbstbestimmten und für andere bedeutsamen Lebens beschränken und dann wieder zu zählen anfangen. Damit haben wir die Fülle des Lebens, die in unserem Kopf, und die Fülle des Lebens, die im Kopf des Klienten gespeichert ist, auf ein jämmerliches Stück Papier oder einen im Vergleich zu beiden Köpfen jämmerlichen Computer reduziert.

Meine dritte Behauptung: Das Ergebnis guter psychiatrischer Arbeit ist der durch eben diese Arbeit positiv veränderte Mensch. Diesen als Qualitätsziel zu beschreiben ist aberwitzig und unmöglich. Damit aber stehen die Möglichkeiten der Qualitätsentwicklung in der Psychiatrie außerhalb der Paradigmen, die zu einem guten Produkt in Form von glänzenden Autos, gelungenen Dienstleistungen oder auch Heilerfolgen in der Körpermedizin führen können.

Dr. Wolfgang Kupfernagel, Psychiater, ist Leiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes und Psychiatriekoordinator der Stadt Chemnitz.

[1] Mit freundlicher Genehmigung der Zeitschrift "Soziale Psychiatrie" der DGSP. Erstveröffentlichung des Artikels in Heft 2/2004 auf Seite 8ff der Zeitschrift.