Melchingers Psychotherapiekritik – ein polemischer Zwischenruf[1]

 Melchingers Psychotherapiekritik – ein polemischer Zwischenruf[1]

von Lothar Wittmann

Seit Jahren ereilen uns PsychotherapeutInnen Fundamentalkritiken aus der Feder des Versorgungsforschers und Psychologen Heiner Melchinger aus Hannover. Da es sich um seit Jahren immer wieder recycelte Ideen handelt, ist die Frage sicher erlaubt, warum der Mythos „Psychotherapie verzehrt das Geld der Psychiatrie“ immer wieder umgeschrieben und neu gedruckt wird?

Die einfachste Hypothese für eine so oft wiederholte Botschaft ist, dass sie nicht angekommen ist. Sie scheint auch mit Wiederholungen nicht anzukommen. Aber genau das merken weder der Autor noch dem Autoreninteresse verbundene Publikationsorgane. Vielleicht liegt die Unaufhörlichkeit auch daran, dass es Melchinger in Psychiaterkreisen immer wieder schafft, begeisterte Zustimmung auszulösen. Er hat eine Mission, und  die lautet vereinfacht: Stutzt der Psychotherapie die Flügel, damit die Psychiatrie mehr Wind unter die ihren bekommt, oder anders ausgedrückt, nehmt das bei den psychotherapeutisch Leichtkranken fehlallozierte Geld und setzt es für die schwerkranken Patienten der Psychiater ein.

In der guten Tradition der neoliberalen Ökonomie geht er von einem definitiv begrenzten Sozialbudget aus und sucht  nun für die ohne Zweifel benachteiligte Psychiatrie gewissermaßen kannibalistisch nach einem Kalorienzuwachs. Er fordert keineswegs neue gesellschaftliche Prioritäten zugunsten der Schwachen, denn als Realist weiß er sicher, dass das Geld für die nächste Bankenrettung alternativlos gebraucht wird. Eine Umverteilung in den Gesundheitsbudgets zugunsten der sprechenden Medizin fasst er auch nicht an, was ihn vor der Verdammung durch die entsprechenden Lobbygruppen schützt. So ist seine Botschaft weder für Vermögende noch für andere Facharztgruppen, Krankenhäuser oder gar den sonstigen medizinisch-industriellen Komplex beunruhigend.

Um mit der versuchten Motivanalyse fortzufahren: Weniger Psychotherapie heißt, wie wir empirisch verlässlich wissen, mehr Pharmakotherapie und mehr stationäre Krankenhausbehandlung - ein Schelm wer Böses dabei denkt!

Dann wäre Melchingers Mittel-Fehlallokations-Kritik nur eine gesundheitsökonomisch getarnte Interessenpolitik? Nein, ganz so einfach ist seine Kritik nicht zu erledigen, denn Melchinger hat einige gute Argumente, die wir ernst nehmen müssen:

Ihm ist durchaus zuzustimmen, dass die epidemiologische Forschung keine klaren Aussagen über eine allgemeine Zunahme von psychischen Störungen liefert. (Aber eigentlich habe ich disease mongering als das Erfinden neuer Krankheiten und ihre Verankerung im ICD bisher eher für eine psychiatrische Disziplin gehalten.) Es ist indes nicht ganz so einfach, wie Melchinger nahelegt. Er muss für sein krudes Urteil, dass nur leichte Depressionen und neurotische Störungen zunähmen, eine Menge Literatur einfach nicht zur Kenntnis nehmen. Wo sortiert Melchinger den Tod durch Essstörung oder den Suizid bei Borderlinestörungen ein und wie sortiert er ADHS ein? Kann er hier eine Zunahme zum bloßen Gerücht erklären? Könnte es sein, dass er mit „leichten“ und „schweren Störungen“ eine ungeeignete Kategorie verwendet - zudem eine Kategorie, die von der alten katastrophenmedizinischen Rationierungslogik der Triage ausgeht? Könnte es auch sein, dass die medizinische Verachtung für die „bloße Befindensstörung“ hier als recyceltes Gespenst für psychische Störungen fungiert? Melchinger verrät uns leider nicht, was er mit den „leichten Störungen“ versorgungsmäßig vorhat. Bedauerlich, wie wenig er die gesundheitsökonomische Forschung zur Psychotherapieeffizienz und die internationale Arbeitsbelastungs-Forschung zur Kenntnis nehmen will. Aber jetzt verstehen wir vielleicht auch ein bisschen besser, warum sein Ruf verhallt. Wirtschaft und Politik haben längst begriffen, welche messbaren volkswirtschaftlichen Schäden die Unterversorgung im Psychotherapiebereich erzeugt. Ich pflichte Melchinger durchaus bei, wenn ich sein Engagement so interpretiere, dass es kein humanitäres Ruhmesblatt unserer modernen Zivilisation ist, dass „unproduktive“ Teile der Gesellschaft so sehr abgeschrieben sind. Die ökonomische Logik dieser „Nutzenbewertung“ für  therapeutische Interventionen lässt sich allerdings mit ökonomischen Argumenten nicht bekämpfen. Melchinger verfängt sich in dieser ökonomischen Logik, wenn er nicht thematisiert, wie und nach welchem rationale Gesundheitsbudgets zustande kommen.  Er wiederholt dann nur  die ontologische Qualität von Kostenbremsen und Rationierung - zusammen mit dem großen Chor der medizinischen und der politischen Entscheidungsträger.

Überall sonst in der Medizin werden auch“ leichte Störungen“ behandelt, v.a. auch  wegen der Chronifizierungs- und Verschlechterungsgefahr. Zivile Gesellschaften in friedlichen Zeiten erlauben sogar die sog. „reverse Triage“ mit einer gewissen Bevorzugung von leicht zu behandelnden Krankheiten. Und das soll für psychische Störungen nicht gelten? Hegt Melchinger gegen alle Empirie den Glauben an die spontane Remission? Kann er dann erklären, warum Versicherungsgesellschaften (private Krankenversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, Lebensversicherung) sich so konsequent  Menschen verweigern, die einmal eine „leichte psychische Störung“ hatten? Dabei hätte Melchinger wirklich ökonomisch lohnendere Bereiche für eine  Kritik an der Fehlversorgung finden können: Stichwort Übermedikation bei ADHS oder Stichwort Drehtürpsychiatrie, oder Stichwort zweifelhafte Antidepressivamedikation. Hier wäre evtl. Ressourcenfehlallokation leichter zu entdecken aber dazu schweigt Melchinger vornehm.

Wie aber bemisst der mitfühlende Melchinger Leid, wenn er sich für die benachteiligten Schwerkranken einsetzt? Sollen nach seiner Logik jetzt andere, die sog. Leichtkranken benachteiligt werden? Ist deren Leid eher hinnehmbar oder ist es gar nur eine psychotherapeutengemachte Illusion? Es müsste ihn doch beruhigen zu sehen, wie gering der Ausschöpfungsgrad von Psychotherapie ist, wie wenig bedürftige Menschen überhaupt in den Genuss einer Psychotherapie kommen. Auch sollte ihn trösten, dass Psychiater immerhin ca. doppelt so viel verdienen wie Psychotherapeuten. Er müsste nicht Patientenzahlen von Facharztgruppen gegeneinander halten, was als Äpfel-Birnenrechnung  ja genauso sinnvoll ist wie die vergleichsweise geringe Zahl der Transplantationen gegen die große Zahl der Herzinfaktbehandlungen zu halten.

Doch wo er Recht hat, hat er Recht:

• Gewiss brauchen wir mehr Gruppentherapie. Ein Federstreich könnte sie herbeiführen, indem die Beantragungsbedingungen mit ihrer unsäglichen Bürokratie gelockert werden. Dazu hören wir von Melchinger nichts.
• Die großen regionalen Unterschiede in der Niederlassungsdichte von PsychotherapeutINNen sind ein skandalöses Produkt fehlgehender „Bedarfsplanung“. Die wurde aber nicht von der gescholtenen Profession erfunden. Der Niederlassungsblitzstart 1999 mit all seinen Verwerfungen ist dem Gesetzgeber zuzuschreiben. Heute und in Zukunft ist dennoch die Profession gefordert, sich nicht zu sperren und nicht Besitzstandsdenken in den Vordergund zu schieben, wenn Veränderungen der Bedarfsplanung Verschiebungen erzwingen- nur gilt das für Psychiater, Röntgenologen, Hausärzte etc. ganz genauso.
• Die ungleiche Verteilung der Psychotherapieverfahren in der Fläche ist ein historisches Produkt der regionalen Verankerung von Ausbildungseinrichtungen und ist bei einer so jungen Profession in stetem Wandel begriffen. Hier wäre ein bisschen Geduld ganz hilfreich. Ganz sicher kritisiert Melchinger zu Recht unsere z.T. sektiererische Verfahrensanhänglichkeit in der Ausbildung, die sich dann an den integrativen Praxiswirklichkeiten bricht.
• Melchinger geht unmittelbar daran anschließend mit der Filterwirkung der Psychotherapierichtlinien ins Gericht, wenn er meint, Patienten, die nicht zur Richtlinienpsychotherapie passen, dürften nicht ausgeschlossen werden. Soweit er das versorgungspolitisch meint, ist ihm nur zuzustimmen. Als Kritik an den PsychotherapeutINNen geht es völlig in die Leere. Unterstellt er den PsychotherapeutINNen, schwierigere Patienten aktiv auszugrenzen? Hat er dafür empirische Belege? Wohl eher nicht - die TK-Studie diskutiert er vorurteilssichernd nicht. Die Profession hält dagegen: Bessere Bedingungen für die Behandlung schwerkranker und chronischer Patienten wären versorgungspolitisch sinnvoll und hilfreich. Melchinger schreibt explizit: „Es gibt keine psychische Erkrankung, die nicht von Psychotherapie profitiert.“ Na also, hat sich doch eine wichtige Erkenntnis durch den Wust von  Vorurteilen hindurchgekämpft! Genau das fordern viele PsychotherapeutINNenverbände immer wieder. Wir PsychotherapeutINNen können aber die Bedingungen der Richtlinienpsychotherapie nicht einseitig suspendieren. Deshalb die stetige Forderung nach Befugniserweiterung und flexibleren Betreuungsmöglichkeiten auch für chronisch Kranke, auch für primär somatisch Erkrankte etc. Sollte Melchinger wirklich dies gemeint haben ? Ich kann es eigentlich nicht glauben, denn andere Anwendungen der Psychotherapie (z.B. bei InfarktpatientINNen, Transplantierten etc.) kommen  bei ihm nicht vor. Er kennt die Literatur entweder zu wenig oder möchte er hier eine stillschweigende Reservierung für Psychopharmakabehandlung vornehmen?
• Mehr Kurzzeitbehandlungen? Gerne, antwortet die Profession, aber: wie wäre es zur Abwechslung mal mit Zuckerbrot statt Peitsche, also z.B. mit finanziellen Anreizen? Warum nicht endlich Probatorik und Diagnostik anständig bezahlen, oder auch Kurzzeittherapien privilegieren?

Gegen Ende seines Beitrags kommt Melchinger dann noch einmal zu seinem eigentlichen Anliegen zurück. Er klagt nicht über die Kosten des Gesundheitswesens im Allgemeinen (der 33 Pharmakamilliarden im Speziellen und der stationären Behandlung mit 60 Milliarden im Besonderen), er klagt über die 1,5 Milliarden für ambulante Psychotherapie und empfiehlt Zuzahlungen. Ein aparter Vorschlag von Melchinger, der für die Entdiskriminierung von psychischen Störungen kämpft.

Was er als Nichterreichbarkeit von Psychotherapeuten für Patienten vielfach zutreffend beschreibt, ist ein trauriges Kapitel Unterversorgung. Die Schilderung seiner Einzeleindrücke ist hier genauso berechtigt wie sein paradoxes Rezept falsch ist, da er den Mangel mit weniger Psychotherapie angehen will. Er ist uns den Beweis der Machbarkeit seines „weniger ist mehr“ schuldig  geblieben. Wir erfahren aber, dass er ein fester Anhänger der These ist, dass Angebot Nachfrage schafft. Dies ist ein oft wiederholter Glaubenssatz neoliberaler Gesundheitsökonomen. Der Beleg für Psychotherapie steht aus, wenngleich ich nicht verhehlen möchte, dass auch mir Bereiche einfallen, in denen die These wenigstens teilweise gelten könnte.

Wir werden sicher bald wieder von Melchinger lesen. Ich darf mir wünschen, er würde dafür noch eine kleine politische Frage beantworten: Wem nützt es, wenn Benachteiligte andere Benachteiligte bekämpfen?

Zur Person: Dr. Lothar Wittmann, Psychologischer Psychotherapeut und Kinder und Jugendlichenpsychotherapeut, niedergelassen im Nordseebad Otterndorf,
vormals langjähriger Präsident der Psychotherapeutenkammer Niedersachsen.

Anschrift: Medemstr. 7, 21762 Otterndorf

[1] angesichts von Melchinger, H. (2012). Psychotherapie: Unter- oder Fehlversorgung? Psychosoziale Umschau Jg. 27, Heft 3, 4-6