Memorandum zur Anwendung von Antipsychotika[1]

Im Zusammenhang mit der DGSP-Tagung „Richtig eingestellt? Gratwanderung Neuroleptika“ am 24. September 2009 in Berlin hat der geschäftsführende Vorstand der DGSP das „Memorandum zur Anwendung von Antipsychotika“ herausgegeben, das auf er Tagung auslag und auch den Pressevertretern vorgestellt wurde. Es umfasst zweiundzwanzig Seiten und ist mit einem ausführlichen Literaturanhang versehen. Im Folgenden eine Kurzfassung des Memorandums. Den vollständigen Memorandum-Text finden Sie im Internet unter www.psychiatrie.de/dgsp

Warum dieses Memorandum?

Antipsychotika sind Psychopharmaka und werden seit fünfzig Jahren in der Behandlung der Schizophrenie und zunehmend auch anderer psychischer Erkrankungen eingesetzt.

Trotz breiter Anwendung sind sie jedoch keineswegs ideale Medikamente.

Das Nutzen-Risiko-Profil ist ungünstiger als bisher angenommen. Ihr Gebrauch stellt quasi eine Gratwanderung zwischen begrenzter Wirksamkeit und Patientenschädigung dar, sodass auch im Lichte neuerer Studien ihre gegenwärtige Anwendungspraxis hinterfragt werden muss. Ein internationaler wissenschaftlicher Diskurs ist hierzu in Gang gekommen, den die DGSP mit der Vorlage dieses Memorandums fördern will, da die Fachöffentlichkeit bislang nur unzureichend auf die vielfältigen Signale aus internationalen Studien reagiert hat.

Antipsychotika werden weiterhin einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung von Menschen mit psychotischen Störungen behalten. Es geht hier um die Neubewertung ihrer Wirkungen und Risiken, um ihren Stellenwert in einem mehrdimensionalen Behandlungssetting und um Alternativen zu einem einseitig auf Psychopharmaka reduzierten Umgang mit Psychosen.1

Problematische Entwicklungen der gegenwärtigen Psychiatrie

• In der Psychiatrie dominiert derzeit eine einseitige biologische Orientierung, der ein verkürztes Verständnis psychischer Erkrankungen zugrunde liegt und die nicht dem Stand neuerer biologischer Forschung entspricht. Menschen haben ein Gehirn, das in vielfältiger, komplexer Weise mit der Umwelt interagiert und in dem sich soziale und emotionale Erfahrungen auch strukturell niederschlagen. Viele Hoffnungen einer biologistisch reduzierten psychiatrischen Wissenschaft haben sich daher bisher nicht erfüllt. Dennoch bestimmen Konzepte, die die Komplexität neurobiologischer Vorgänge in ihrer Interaktion mit der Umwelt nicht adäquat abbilden, nach wie vor die Behandlungspraxis und haben zu einer Verengung psychiatrischen Handelns auf Pharmakotherapie und an Medikamenten-Compliance orientierter Psychoedukation geführt. Diese eindimensionalen Konzepte werden aus naheliegenden Gründen von der pharmazeutischen Industrie gestützt.

• Die Verschreibung von Psychopharmaka hat in den letzten Jahren auch infolge gezielter Marketingstrategien der Industrie stark zugenommen und zu einer unkritischen Ausweitung der Indikation für die Anwendung von Antipsychotika generell geführt, also ihre Anwendung bei anderen psychischen Störungen und Altersgruppen, wie zum Beispiel bei affektiven Störungen, bei Kindern und Jugendlichen und alten Menschen (Demenz), ohne dass diese Indikationen hinreichend evidenzbasiert sind bzw. diese Medikamente für diese Altersgruppen oder Störungsbilder (z.B. Demenzbehandlung) überhaupt zugelassen sind („off-label“-Verschreibung).

• Der zunehmende Einfluss der pharmazeutischen Industrie auf Forschung, ärztliche Fortbildung und Verschreibungsverhalten, die Form ihres Marketings wie die zum Teil massiven Interessenkonflikte führender Vertreter des Fachgebietes führen dazu, dass die Unabhängigkeit der Psychiatrie als Wissenschaft und Praxis sowie die Integrität des ärztlichen Berufsstandes gefährdet sind. Die pharmazeutische Industrie finanziert und kontrolliert inzwischen über 80 Prozent der klinischen Studien. Eine unabhängige Bewertung von Medikamenten ist daher kaum mehr möglich. Einseitige Interpretation, selektives Publizieren, Unterdrückung negativer Studienergebnisse, Manipulation von Studiendesigns sind inzwischen vielfach belegt, sodass renommierte Wissenschaftler eine grundlegende Skepsis bezüglich der Vertrauenswürdigkeit vieler von der Industrie gesponserter Studien öffentlich formulieren.2

Zur Anwendung psychotherapeutischer Methoden in der Schizophreniebehandlung

In anderen europäischen Ländern schlagen sich neuere Erkenntnisse aus Neurobiologie und der Evaluation psychotherapeutischer Interventionen in einer stärkeren Gewichtung der Psychotherapie in der Psychiatrie nieder. So zum Beispiel in Finnland in dem Recht auf Psychotherapie auch und gerade für psychotische Patienten sowie in den  Behandlungsleitlinien für Schizophrenie des britischen National Institute for Clinical Excellence (NICE).

In Deutschland hingegen finden diese Erkenntnisse bislang noch kaum Widerhall in der Praxis. Psychotherapeutische Behandlungsformen, die seit vielen Jahren auch durch systematische Literaturauswertungen (Metaanalysen) als wirksam anerkannt sind (z.B. Familientherapie, kognitive Verhaltenstherapie), werden nicht implementiert, da keine Anreize bestehen, sie anzuwenden, und viele Ressourcen in der Psychiatrie durch die Behandlung leichter psychischer Störungen gebunden sind.

Grundforderungen für die Behandlung psychotisch erkrankter Menschen als Konsequenz der aufgeführten Fehlentwicklungen

Die Psychiatrie muss sich als Wissenschaft und Praxis aus ihrer verkürzt biologischen Orientierung befreien und als interdisziplinäre Humanwissenschaft begreifen, in der biologische, psychische und soziale Erklärungsansätze und ihre Forschungsmethoden auch wirklich gleichwertig integriert werden. Eine richtig verstandene, zeitgemäße biologische Psychiatrie ist daher kein Gegensatz, sondern eine wichtige Brücke zu den verschiedenen Disziplinen, die der Psychiatrie zugrunde liegen.

Das Fundament einer guten Psychosenbehandlung ist ein komplexes psychosoziales Behandlungsmodell. Antipsychotika sollten in einem solchen Behandlungsansatz selektiv und in der Regel in niedrigen Dosierungen gegeben werden. Sie können die psychosoziale Behandlung ergänzen.

Das Memorandum empfiehlt weiterhin Veränderungen in zehn Bereichen wie psychotherapeutische und psychosoziale Hilfen im Rahmen der Gemeindepsychiatrie, Anforderungen an die Kompetenz von Therapeuten und Krankenhäusern, Fortbildung/Qualifizierung/Information, Forschung, Versorgungsstrukturen und ihre Finanzierung, Einbeziehung von Patienten und Angehörigen. An dieser Stelle werden aber nur wesentliche Forderungen aus den Bereichen „Indikationsstellung Pharmakotherapie und -monitoring“ und zu einigen weiteren Aspekten aufgeführt:

• umfassende Behandlungsaufklärung und so weit wie möglich Beteiligung des Patienten an der Entscheidung über die Behandlung;
• selektiver und behutsamer Einsatz von Antipsychotika in geeigneten therapeutischen Settings;
• möglichst niedrige Akutbehandlungsdosis mit Dosisobergrenzen;
• langsame Aufdosierung über Wochen, um eine minimale Dosis zu finden;
• Hochdosierungen nur mit strengster und begründeter Indikation;
• Vermeidung von Polypharmazie/Kombinationsbehandlungen so weit wie möglich und gegebenenfalls nur unter strenger Kontrolle der kardialen und metabolischen Nebenwirkungen;
• Angebot langsamer Reduktions- und gegebenenfalls Absetzversuche im Rahmen therapeutischer und psychotherapeutischer Behandlung;
• Angebot von Behandlungsformen, die bei einem Teil der neu erkrankten Menschen mit Psychosen (ca. 40 Prozent) ohne Antipsychotika auskommen können: so genannte bedürfnisangepasste Behandlung unter Einbeziehung der Familien und psychosebegleitende Soteria-Behandlung;
• regelmäßige Kontrolluntersuchungen der somatischen Parameter entsprechend den S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und den jüngst veröffentlichten Leitlinien zum Monitoring der Psychopharmakabehandlung bei Patienten mit bipolaren Störungen;
• Möglichkeit der Reduktion und gegebenenfalls des vollständigen Absetzens von Medikamenten unter psychosozialer Begleitung, spätestens nach einem Behandlungsversuch mit Clozapin;
• verpflichtende pharmaindustrieunabhängige ärztliche Fort- und Weiterbildung für Therapeutinnen und Therapeuten in der Anwendung von Antipsychotika und Psychopharmaka;
• umfassende Transparenzregeln bei der Offenlegung von potenziellen Konflikten zwischen dem primären ärztlichen Auftrag und der Bindung an die Pharmaindustrie im Interesse eines wie immer gearteten privaten Nutzens;
• kein kommerzielles Sponsoring für wissenschaftliche Fortbildungen in psychiatrischen Institutionen und angemessene Finanzierung von industrieunabhängigen Fortbildungen;
• eine unabhängige Psychopharmakaforschung auch unter Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen sowie eine stärkere Gewichtung und Förderung der Forschung nicht medikamentöser Therapieverfahren;
•  verpflichtende Meldung aller klinischen Studien in einem öffentlich zugänglichen Studienregister und die zeitnahe Veröffentlichung der Ergebnisse nach Beendigung der Studien, um Manipulation sowie einseitige Interpretation bzw. Zurückhaltung negativer Studienergebnisse kontrollieren zu können;
• Einbeziehung von Patienten und Angehörigen auf allen relevanten Ebenen bei der Gestaltung der psychiatrischen Versorgung sowie Einsatz von Psychiatrie-Erfahrenen („Experten aus eigener Erfahrung“) in verschiedenen psychiatrischen Berufsfeldern;
• die Beachtung der UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen;
• regionale Steuerung der Ressourcen auf der Grundlage gemeindepsychiatrischer Verbünde und regionaler Psychiatriebudgets;
• neue Entgeltsysteme, die eine Akutbehandlung am Lebensort (Hometreatment) besser ermöglichen.3

Anmerkungen:

1 Das Memorandum konzentriert auf die pharmakotherapeutischen Fragestellungen. Weitere Aspekte gegenwärtiger Versorgung wie Ökonomisierung, Qualitätseinbußen, Fehlallokation finanzieller Ressourcen u.Ä., die für die Kontextbedingungen der Anwendung von Antipsychotika und ihrer Alternativen von erheblicher Bedeutung sind, werden nur am Rande angesprochen. In den Forderungen werden sie zum Teil aufgegriffen, ohne sie jedoch näher zu begründen.

2 Auf die speziellen Probleme und Risiken der Anwendung von Antipsychotika bei einzelnen Störungsbildern bzw. speziellen Altersgruppen wird im Memorandum in eigenen Abschnitten  eingegangen (siehe Langfassung: www.psychiatrie.de/dgsp), so bei Kindern und Jugendlichen, bei Menschen mit geistiger Behinderung, in der Geriatrie, in der Behandlung von Menschen mit Psychosen sowie in der Prävention und Frühintervention.

3 Im Anhang des Momorandums wird auf die Themen Manipulation von Studienergebnissen und Marketing, Überbewertung des Nutzens der Antipsychotika, Neurodegeneration, Folgen der Dopaminrezeptorblockade und Behandlungsalltag eingegangen, und es werden die Aussagen des Memorandums unter Bezug auf aktuelle Literatur begründet.