Nachdenkliches zur psychotherapeutischen Versorgung – vor allem gestern und ein bisschen heute

Steffen Fliegel, Münster

Zu Beginn

Psychotherapeutische Versorgung heißt heute vor allem ambulante Versorgung. Und ambulante psychotherapeutische Versorgung spielt sich heute vor allem in den Praxen von PsychologInnen, ÄrztInnen und PädagogInnen ab, mit vollem oder halbem Versorgungsauftrag, mit Jobsharing oder angestellt oder in der Privatpraxis. Dies hat Vorteile, insbesondere für die anbietenden Berufsgruppen, aber es birgt auch einige Risiken in sich, vor allem für die hilfesuchende Bevölkerung. Psychisch schwer erkrankte Menschen finden den Weg nicht in die psychotherapeutischen Praxen, oder sie werden dort nicht aufgenommen. Je kränker die Patientinnen und Patienten sind, umso weniger Hilfen stehen ihnen zur Verfügung. Für sie verbleibt die unterversorgte ambulante oder die stationäre Psychiatrie, für die die Einweisungsschwelle eher gesunken ist. In den Städten mit psychotherapeutischen Ausbildungsstätten erfahren auch die noch unerfahrenen aber gut supervidierten Auszubildenden, dass gerade sie in den Ausbildungs­ambulanzen mit diesen schwer erkrankten Patientinnen und Patienten konfrontiert werden: weil Ambulanzen traditionsgemäß für einen offenen Zugang stehen und weil häufig die niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen die Ambulanzen empfehlen.

Zusammenfassend lässt sich für die derzeitige psychosoziale und psychotherapeutische Versorgung feststellen, dass es in der Regel ausreichende Behandlungsangebote für leichtere und mittlere psychische Erkrankungen gibt, dass die bedarfsgerechte Unterstützung für psychisch schwerer gestörte Menschen als unzureichend zu bezeichnen ist.

Das war nicht immer so, und es gab auch andere Pläne und Erfahrungen.

Historisches

Im Abschlussbericht der Psychiatrie-Enquete-Kommission von 1978[1] wurde die Notwendigkeit einer rechtlichen Absicherung der Klinischen Psychologinnen und Psychologen zur Verbesserung der psychosozialen und psychotherapeutischen Versorgung für notwendig erachtet.

Zunächst sollten jedoch Modellprogramme wegweisend werden: Ein Modellverbund „Ambulant-psychiatrische und psychotherapeutisch/psychosomatische Versorgung“ von 1976 bis 1977 wurde so konzipiert, dass durch Entwicklung und Erprobung neuer Arbeitsformen, Institutionen und Organisationsstrukturen geeignete Wege gesucht wurden, um notwendige Versorgungs­konzepte zu verwirklichen. Ziel war es aufzuzeigen, die aufgezeigten Fehlentwicklungen zu stoppen sowie Konsequenzen für eine nachfolgende Gesetzgebung zu beschreiben. Bestehende Versorgungslücken sollten bedarfsgerecht geschlossen werden, die stationäre Versorgung sollte teilweise in die komplementären und ambulanten Bereiche verlagert werden, Kooperations- und Koordinationsformen waren auf verschiedenen Ebenen zu schaffen. Die Selbsthilfe der Bevölkerung sollte gefördert und offene Kosten- und Finanzregelungen für den ambulanten Bereich sollten herbeigeführt werden. Der dabei geltende Grundsatz: So viel extramural (ambulant, komplementär und teilstationär) wie möglich, so wenig intramural (stationär) wie nötig. Das alles umfassende Stichwort hieß damals: Standardversorgungsgebiet.

Standardversorgung[2] meinte, das gemeindenahe Zusammenwirken aller an der Beratung, Behandlung, Betreuung und Rehabilitation psychisch kranker und durch geistige Behinderung benachteiligter Personen und Einrichtungen kann gewährleistet werden, wenn ihre vielfältig gegliederte Versorgungsleistung auf einen überschaubaren geographischen Bereich bezogen wird. Die Sachverständigenkommission schlug vor, Versorgungsgebiete zu bilden, deren Größe zwischen ca. 150.000 und 350.000, in der Regel bei 250.000 Einwohnerinnen und Einwohnern liegt. Derartig gegliederte geographische Bereiche wurden als Standardversorgungsgebiete bezeichnet. Wo immer möglich, sollten Standardversorgungsgebiete mit politisch oder natürlich gegebenen Einheiten zur Deckung gebracht werden, damit die an die Selbstverwaltungskörperschaften und die Gesundheitsverwaltung geknüpfte übergreifende Koordination und Planung wirksam werden kann. In einem Standardversorgungsgebiet sollte es einerseits ein Vorfeld psychiatrischer und psychotherapeutischer/psychosomatischer sowie rehabilitativer Dienste geben, wozu vor allem praktische Ärzte, Beratungsstellen, soziale Dienste, Seelsorge oder psychosoziale Kontaktstellen gehören. Den ambulanten Diensten würden die niedergelassenen Psychiater, Psychotherapeuten, Beratungsstellen für Kinder, Jugendliche und Eltern usw. angehören. Darüber hinaus gibt es ambulante Dienste an Krankenhauseinrichtungen, halbstationäre Dienste wie Tageskliniken, stationäre Dienste wie psychiatrische/psychotherapeutische/psychosomatische Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern. Weiterhin gehören zu Standardversorgungsgebieten komplementäre Dienste wie Wohnheime, Tagesstätten, Patientenclubs, Einrichtungen für schwer- und mehrfach Behinderte. Es gibt spezielle rehabilitative Dienste wie Werkstätten und beschützende Arbeitsplätze sowie spezielle Dienste für Behinderte wie Früherkennungseinrichtungen, Sonderkindergärten, Wohnangebote, Freizeit- und Erholungsstätten.

Übergeordnete Versorgungsgebiete, die sich aus mehreren Standardversorgungsgebieten zusammensetzen, beinhalten Einrichtungen, die infolge ihrer Kapazität und/oder ihres Spezialisierungsgrades auf einen größeren Bevölkerungssektor bezogen werden müssen, z.B. psychiatrische Krankenhäuser, selbstständige psychotherapeutisch-psychosomatische Kliniken, psychotherapeutisch-psychosomatische Einrichtungen in größeren Kurkliniken, Fachkrankenhäuser für Kinder und Jugendliche, Einrichtungen für Jugendliche in Konfliktsituationen, Suchtkliniken, Suchtfachabteilungen, Behindertenzentren, Epilepsiezentren, Spezialinstitute zur Rehabilitation von Hirnverletzten, forensische Einrichtungen, Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke. Des Weiteren gehören zu den übergeordneten Gebieten an der Versorgung teilnehmende psychiatrische Universitätskliniken oder psychotherapeutische Abteilungen an Universitätseinrichtungen und Weiterbildungsinstitute.

Als wichtig für die Versorgung wurden Koordination und Planung angesehen, damit keine unklaren Aufgaben­begrenzungen, kein Nebeneinander von Aktivitäten, kein gegenseitiges Behindern, keine Effizienzminderung der Versorgungsleistungen erwartet werden müssen. Die Koordination in Standardversorgungsgebieten für die dort tätigen Dienste sollten psychosoziale Arbeitsgemeinschaften übernehmen, in der sämtliche Beratungs- und Behandlungsdienste beteiligt sind, die Koordination der Träger im Standardversorgungsgebiet, die Koordination im Bereich der kommunalen Körperschaften im Standardversorgungsgebiet sowie der planende, abstimmende und entscheidungs­treffende Ausschuss, in dem Dienste, Betroffene, Träger der Einrichtungen, Leistungsträger, kommunale Verwaltung und kommunale Parlamentarier vertreten sind. Die ausgesprochenen Empfehlungen des Psychosozialen Ausschusses werden in den Hauptausschüssen der Städte zur Beschlussfassung vorgelegt.

Zahlreiche regionale Projekte wurden im Rahmen dieses Modellverbundes gefördert. Dabei bestand Übereinstimmung zwischen Bund und Ländern, dass multiprofessionell zusammengesetzte Teams im Bereich der ambulanten Versorgung und die Nutzung verschiedener Fachkompetenzen der verschiedenen Berufsgruppen unabdingbare Voraussetzung einer fruchtbaren Zusammenarbeit werden sollten. Klinische PsychologInnen und PsychotherapeutInnen wurden im Kontext dieser Teamarbeit genauso genannt wie Ärzte, Sozialpädagoginnen, Sozialarbeiter, Pflegepersonal usw. Anstelle berufsrollenspezifischer Arbeitsformen und berufspolitischer Abgrenzungen sollten die einzelnen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Teams erfahrungs- und interessenspezifische Schwerpunkte entwickeln.

Nach Auswertung des Modellverbundes schloss sich ein Modellprogramm Psychiatrie an, das bis 1985 in 14 Regionen den Aufbau kommunaler sozialpsychiatrischer und psychotherapeutischer Angebote förderte, vorrangig nicht-klinische Hilfen im ambulanten, teilstationären und komplementären Bereich. Die Erforschung der Wirksamkeit der einzelnen Dienste in der regionalen Kooperation zwischen Rechts- und Kostenträgerfragen waren ein Schwerpunkt dieses Programmes, von dem sich Bund, Länder, Gemeinden und die Kostenträger konkrete Hinweise für die künftige finanzielle und strukturelle Versorgung erhofften. Das Modellprogramm bot die einmalige Chance, den vorgeschlagenen Regionalverbund in der Realität zu erproben. Beratungsstellen gehörten damals ebenso zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung wie psychotherapeutische Praxen. Viel Hoffnung wurde darein gesetzt, dass die Bundesregierung und die anderen Verantwortlichen die Gelegenheit des Modellverbundes und des Modellprogramms nutzten, um in einer großen Initiative die von der Enquete-Kommission beschriebene katastrophale Lage der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung deutlich zu verbessern.

Die Hoffnung trog, denn viele gut untersuchte, effektiv erprobte und evaluierte Versorgungsansätze und insbesondere Modellinstitutionen mussten nach Auslaufen der Modellprogramme schließen bzw. wurden nicht weiter betrieben: die notwendigerweise sich anschließende Finanzierung als Institutionen der Regelversorgung durch die Bundesländer und Kommunen wurde nicht verwirklicht. Aber die Modellprogramme hatten gute Versorgungswege für psychisch kranke Menschen aufgezeigt, und die sozialpsychiatrische und psychotherapeutische Entwicklung war, wenn auch sehr viel langsamer, nicht mehr aufzuhalten. Es waren jetzt weniger die staatlichen Initiativen als unermüdliche Fachleute, die sich um die Versorgungsverbesserung bemühten. Viele in der Deutschen Gesellschaft für soziale Psychiatrie (DGsP) engagierten sozialpsychiatrische Ärzte (z.B. Klaus Dörner, Asmus Finzen, Nils Pörksen) trieben die Humanisierung der psychiatrischen Versorgung durch verbesserte regionale Versorgungskonzepte voran, zunächst jedoch wieder in viel mühsamer Schrittarbeit und zum Teil sehr persönlichem Engagement. Und auch von der fachpsychotherapeutischen Seite gab es zahlreiche Kolleginnen und Kollegen, die sich in fortschrittlichen Therapieverbänden (z.B. Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie) engagierten und die von der Psychiatrie-Enquete geforderte Verbesserung der psycho­therapeutischen Versorgung unterstützten. Zu ihnen gehörte auch Hans Reinecker, der sich mit ebenfalls sehr engagierten Kollegen, wie z.B. Dietmar Schulte in Bochum, insbesondere für die Stärkung der universitären klinischen Psychologie und der immer wieder geforderten Durchbrechung des ärztlichen Monopols auf Psychotherapie einsetzte. Hans Reinecker engagierte sich insbesondere auch für die Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung in Österreich, dort auch für eine gute psychotherapeutische Aus- und Weiterbildung.

In Deutschland legte die damalige SPD/FDP-Regierung unter Federführung der Gesundheitsministerin Anke Fuchs 1987 in Bonn den ersten Entwurf eines so genannten Psychotherapeutengesetzes vor. Zahlreiche der damals bereits aktiven Fachkolleginnen und ?kollegen bedauern heute sehr, dass sie dem damaligen Gesetzentwurf, der neben Verhaltenstherapie und Psychoanalyse auch Gesprächspsychotherapie und Individualpsychologie als wissenschaftliche Therapieverfahren deklarierte und verschiedenen psychosozialen/psycho­therapeutischen Berufsgruppen die Etablierung im gesetzlichen Versorgungssystem ermöglichen sollte, so viel Widerstand entgegen setzten. Dass allerdings der erste Referentenentwurf des Psychotherapeutengesetzes wieder in den politischen Schubladen verschwand, war nicht nur dem Streit zwischen den Berufsgruppen- und zwischen den Therapieschulenvertretern zu verdanken, vor allem der damalige Finanzminister sagte nein zu den zu erwartenden Kosten der Umsetzung eines solchen Gesetzes.

Es folgten dann kaum mehr zu überblickende Versuche, eine gesetzliche Regelung über die politischen Hürden zu bringen, um insbesondere klinischen Psychologinnen und Psychologen eine rechtlich abgesicherte Basis für die eigenverantwortliche Anwendung von Psychotherapie zu ermöglichen. Gleichgültig wer die Bundesregierung stellte und in welchen Koalitionen sie regierte, immer wieder waren es politische Instanzen, Standesorganisationen oder Fachverbände, die den Gesetzesweg blockierten. Im Jahr 1997 meinte es schließlich Minister Seehofer ernst und legte – vor allem um das ärztliche Monopol im Bereich Psychotherapie zu brechen[3] - einen Entwurf eines Psychotherapeutengesetzes vor und brachte dieses auf den Weg durch die politischen Instanzen. Dieser Entwurf orientierte sich sehr stark an den zu dieser Zeit geltenden so genannten Psychotherapierichtlinien im Sozialgesetzbuch V. [4]

Die Entwicklung der Psychotherapierichtlinien: Einen wichtigen Schritt zur Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung ermöglichten seit 1980 die gesetzlichen Krankenkassen (GKV). Gedrängt durch ihre Mitglieder und immer wieder auch durch die ärztlichen und psychologischen Organisationen sahen sie nur einen Ausweg aus der katastrophalen psychotherapeutischen Versorgung: Durch eigene Vertragsgestaltungen zur Psychotherapie sollte ein besserer Zugang für die ambulante Versorgung psychisch kranker Menschen ermöglicht werden. Der erste Schritt war der „Arzt-Ersatzkassen-Vertrag“, der zunächst nur Psychoanalyse, später auch Verhaltenstherapie in die kassenärztliche psychotherapeutische Versorgung einbezog. Klinische Psychologinnen und Psychologen bekamen zunehmend die Möglichkeit, unter ärztlicher Aufsicht Not leidenden Patientinnen und Patienten psychotherapeutische Angebote zu machen. Das so genannte Delegationsverfahren wurde als Weiterentwicklung dieser ersten Verträge im Sozialgesetzbuch V in den so genannten Psychotherapie-Richtlinien und Psychotherapie-Vereinbarungen rechtlich verankert. Da nur wenige Ausbildungsinstitute von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zugelassen wurden, um klinische Psychologinnen und Psychologen sowie im Kinder- und Jugendlichenbereich arbeitende pädagogische Berufsgruppen für die Teilnahme am so genannten Delegationsverfahren zu qualifizieren, entwickelte sich parallel ein anderer Versorgungszweig: Das so genannte Erstattungsverfahren. Mit unterschiedlichen, meist gleichwertigen, Qualifikationen konnten psychotherapeutisch qualifizierte Fachleute, insbesondere Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen, ihre psychotherapeutischen Leistungen direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Das so genannte TK-Modell (Techniker Krankenkasse) war eine Variation der Kostenerstattung. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die in der so genannten Kostenerstattung arbeiteten, stellten die Psychotherapieanträge für ihre Patientinnen und Patienten direkt bei den Krankenkassen, die nach erfolgter Leistung die dafür vereinbarten Kosten erstatteten. Auch heute noch wird in bestimmten, vor allem unterversorgten, Regionen durch approbierte PsychotherapeutInnen im Kostenerstattungsverfahren mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet.

Vielfältige Arbeitsgemeinschaften, Zweckverbände, Dachorganisationen usw., Zusammenschlüsse verschiedenster Fach- und Berufsverbände der psychosozialen und psychotherapeutischen sowie klinisch-psychologischen und kinder- und jugendlichenpsychotherapeutischen Versorgung begleiteten die parlamentarischen und außerparlamentarischen Entwicklungen.

Es war eine unglaublich kämpferische, zeit- und kräfteraubende Arbeit, die die Vorlage des ersten Referentenentwurfs durch die Bundesregierung 1997 bis zum Inkrafttreten des Gesetzes am 01.01.1999 kostete. Alle Parteien machten Anhörungen, und da der Bundesrat mit der SPD-Mehrheit dem von CDU und FDP vorgelegten Referentenentwurf, insbesondere wegen der darin enthaltenden Zuzahlung für Patientinnen und Patienten, nicht zustimmte, musste der Vermittlungsausschuss aktiv werden, was wiederum zahllose Aktivitäten der immer noch tätigen und neuen politischen Aktivisten der psychotherapeutischen Verbände auf Trab hielt.

Am 6. März 1998 schließlich stimmten Bundesrat und Bundestag dem Vermittlungsergebnis zu, womit das Psychotherapeutengesetz in seiner heute gültigen Form in Kraft trat. Kurz danach gewannen SPD und Grüne die Bundestagswahl und nahmen die im Gesetz enthaltene Zuzahlung für Patienten – wie vor Inkrafttreten des Gesetzes versprochen – wieder zurück.

Die Bezirksregierungen der Bundesländer bzw. die Senate der Stadtstaaten waren nun zuständig für die Umsetzung der Übergangsregelungen zur Erteilung der Approbation. Und sie sind es jetzt weiterhin für die reguläre Erteilung der Approbation als Psychologische Psychotherapeutin/Psycho­logischer Psychotherapeut bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin/Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut nach Bestehen der staatlichen Prüfung. Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) stellen die Fachkunde als fachliche Qualifikation für Zulassung, Job-Sharing und Angestelltentätigkeit in psychotherapeutischen Praxen fest, die Zulassungsausschüsse an den Kassenärztlichen Vereinigungen sind für die Zulassung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen zuständig.

Das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) gliedert sich in zwei Hauptteile, den berufsrechtlichen und den sozialrechtlichen Teil und enthält darüber hinaus Folgeänderungen für weitere Gesetze.

Im Berufsrecht ist von besonderer Bedeutung der geschützte Titel „Psychotherapeutin/Psychotherapeut“ und die Definition von Psychotherapie als Feststellung, Heilung und Linderung von psychischen Störungen mit Krankheitswert mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren (§1). Psychosomatische und organmedizinische Abklärungen sollen in Form eines Konsiliarverfahrens durch Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Festgelegt wird weiter (§5), dass die Approbation im Bereich Psychologische Psychotherapie das Diplom in Psychologie mit Schwerpunkt klinische Psychologie oder eine vergleichbare Ausbildung voraussetzt, im Bereich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie die Abschlussprüfung in Pädagogik oder Sozialarbeit oder ein gleichwertiges Hochschulstudium.

Ausbildungsstätten (§ 6) sind entweder staatlich (Hochschulen) oder staatlich anerkannt (im Regelfall private Ausbildungsinstitute) und bieten eine theoretische und praktische Ausbildung an. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung (§ 8) regelt die Ausbildung in wissenschaftlich anerkannten Verfahren und setzt eine mindestens einjährige stationär-psychiatrische Tätigkeit, eine umfassende theoretische Ausbildung sowie eine 600 Stunden umfassende praktisch-psychotherapeutische Ausbildung mit Patientenbehandlungen voraus. Schwerpunktverfahren sind (2011): Psychoanalyse, tiefenpsychologische Verfahren, Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie, Systemische Familientherapie, eingeschränkt Neuropsychologie. Ein wissenschaftlicher Beirat (§ 11) überprüft psychotherapeutische Verfahren auf ihre Wissenschaftlichkeit.

Im zweiten Teil des Psychotherapeutengesetzes (Artikel 2) werden Änderungen des Sozialgesetzbuches V vorgenommen. Dabei geht es vor allem um die ambulante psychotherapeutische Versorgung durch die Gesetzliche Krankenversicherung, wozu die Psychotherapierichtlinien, die Eintragung in das so genannte Psychotherapeuten-Register, die Bedarfsplanung sowie die Ambulanzen an psychotherapeutischen Ausbildungsstätten gehören.

Mit dem Psychotherapeutengesetz ändern sich auch Strafrecht und Strafprozessordnung. Schweigepflicht und Schweigerecht gelten auch für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Aufgrund einer Zulassung können nun Fachkräfte nach dem Psychotherapeutengesetz eigenverantwortlich an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmen. Die Eintragung in das so genannte Psychotherapeutenregister bei den Kassenärztlichen Vereinigungen erfordert die Approbation und den Fachkundenachweis. Letzterer setzt voraus, dass die Approbation eine vertiefte Ausbildung und Prüfung in einem Richtlinien-Verfahren (2011: Psychoanalyse, Tiefenpsychologie und Verhaltenstherapie) abgeschlossen haben muss.

Die CDU/FDP-Bundesregierung von 1998 wollte keine eigenständige psychotherapeutische Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung. Minister Seehofer bevorzugte – sicherlich auf Druck der Ärzteverbände – die Integration aller Psychotherapeutinnen und ?therapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und –therapeuten in die vertragsärztliche Versorgung (Integrationsmodell). Die Konflikte zwischen den ärztlichen und psychologischen/pädagogischen Berufsgruppen um Status und Budget wurden nun in die Selbstverwaltungsgremien gelegt und dort ausgetragen, und dies sicherlich nicht zugunsten der Patientinnen und Patienten. Während die Integration im Bereich der ambulanten Kassenversorgung verordnet wurde, werden die Berufsgruppen aber weiterhin getrennt und mit zum Teil unterschiedlichen Inhalten ausgebildet. Hier wurde eine Chance vertan, in sich überschneidenden Ausbildungssettings Grundsteine für das Miteinander und die Kooperation zu legen und nicht, wie jetzt, durch getrennte Ausbildungen auch Abgrenzungen zu fördern. Nicht nur daraus resultiert aber als Konsequenz, dass Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten die einseitige Einwirkung des ärztlichen Berufsstandes auf ihre fachlichen Angelegenheiten beklagten, die Ärztinnen und Ärzte andererseits die neue Disziplin als ungeliebte Einmischung in ihre Bereiche ansehen.

Leider hat das Gesetz auch der psychotherapeutischen Methodenvielfalt sehr enge Grenzen gesetzt, wenn gleich der Wissenschaftliche Beirat in den letzten Jahren immer mehr Verfahren, Methoden und Techniken als wissenschaftlich anerkannt deklariert: Bisher wurde aber die von vielen proklamierte Weiterentwicklung der Psychotherapie hin zu einer allgemeinen und ganzheitlichen Psychotherapie durch dieses Vorgehen nicht unbedingt gefördert.

Eine positive Funktion hat das Psychotherapeutengesetz sicherlich in seinem Schutz vor Scharlatanerie und auf berufspolitischer Seite durch die Tatsache, dass neben Ärztinnen und Ärzten andere Berufsgruppen, die sich bisher bereits vorrangig um die Psychotherapie und die psychotherapeutische Versorgung verdient gemacht haben, die längst überfällige rechtliche Absicherung ermöglicht wurde. Das am 1.1.1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz ist berufspolitisch und versorgungspolitisch zwar mit noch vielen Mängeln behaftet, die sich zum Teil erst in der Anwendung zeigten (s.u.), aber es ist ein notwendiger Baustein zu einer deutlichen Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung geworden.

Die großen Ziele der Psychiatrie-Enquete der 80er Jahre wurden auch durch das Psychotherapeutengesetz nicht annähernd erreicht. Das Gesetz könnte ein integrativer Bestandteil eines regionalen Standardversorgungsgebietes sein, welches gleichbedeutend andere im psychosozialen Feld tätige Institutionen und Berufsgruppen einbezieht und integriert, Selbsthilfepotenziale der Bevölkerung und multiprofessionelle Arbeit fördert und Prävention vor Behandlung setzt. Erst dann wäre eine gemeindenahe, umfassende, bedarfsgerechte und koordinierte Versorgung erreicht, die psychisch und körperlich Kranke im Rahmen ganzer Versorgungsnetze gleichstellt. Psychosoziale Kontakt- und Anlaufstellen könnten, zum Beispiel in Zusammenarbeit mit den psychotherapeutischen Praxen, Hilfe suchenden Menschen den richtigen Weg zur Bewältigung ihrer sozialen, psychosozialen oder psychischen Probleme weisen. Modelle von Mischfinanzierung könnten kommunale Institutionen, Wohlfahrtsverbände und Krankenkassen gemeinsam verpflichten, auch Tätigkeiten wie zeitaufwendige Hausbesuche, Kriseninterventionen, familientherapeutische Hilfen, Hilfen bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung, Aktivierung von Selbsthilfepotential und vor allem präventive Arbeit zu bezahlen. Und es könnten vor allem auch Hilfe bedürftige Menschen Unterstützung erhalten, die die Praxis niedergelassener Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nicht aufsuchen oder aus unterschiedlichen Gründen auch nicht aufsuchen können und werden.

Mehr als zehn Jahre nach Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes ziehen viele Bilanz und zeigen änderungsbedürftige Mängel auf:

Zum einen hat die Bologna-Reform durch die gestuften Bachelor- und Masterstudiengänge, die zunehmend das klassische Diplom ablösen, Fragen bei der Zulassung zur Psychotherapeuten­ausbildung, insbesondere in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie aufgeworfen. Während die Diplom-Studiengänge recht einheitlichen Ausbildungsplänen folgten, gibt es vor allem bei den verschiedenen Masterstudiengängen große Unterschiede. Ungeklärt ist derzeit, mit welchem grundlegenden Studiengang findet sich ein adäquater Vergleich zu den Diplom-Studiengängen.

Zum anderen haben sich gravierende Mängel bei der sogenannten Praktischen Tätigkeit in psychiatrischen Kliniken während der Psychotherapie-Ausbildung aufgezeigt. Neben der zum Teil nicht vorhandenen Bezahlung oder Unterbezahlung ist unklar, welche Ausbildungsansprüche dieser Baustein zu erfüllen hat.

Diese und andere Kritiken am PsychThG nach 10-jähriger Laufzeit hat die Bundesregierung zum Anlass genommen, ein Forschungsgutachten zur Ausbildung in Psychologischer Psychotherapie und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) und unter Federführung von Bernhard Strauß zu erstellen und im Mai 2009 an Ministerin Ulla Schmidt zu übergeben[5]. Folgende konkreten Untersuchungsaufträge ergingen von der Bundesregierung:

• Aufarbeitung der Ausbildungslandschaft in der Psychotherapie
• Darstellung der Entwicklungen in der Psychotherapie im In- und Ausland
• Aussagen zu Inhalten und Ausgestaltung der alten und neuen pädagogischen und psychologischen Studiengänge
• Erarbeitung von Vorschlägen zu neuen inhaltlichen Zugangsvoraussetzungen für die Teilnahme an der Ausbildung in der Psychologischen Psychotherapie
• Bewertungen zur Möglichkeit einer der ärztlichen Ausbildung vergleichbaren Direktausbildung

Fakten aus dem Forschungsgutachten:

Zum Zeitpunkt der Erhebungen (2008) gab es 173 aktive Ausbildungsstätten für Psychologische Psychotherapie (PP, 2/3) und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (KJP, 1/3). 18% aller Ausbildungsstätten sind universitär bzw. eng an Universitäten angebunden. Die Ausbildung in einem psychodynamischen Vertiefungsverfahren findet an 52% der Ausbildungsstätten statt, in Verhaltenstherapie an 42% und in Gesprächspsychotherapie an 1,5 % der Ausbildungsinstitute. Des Weiteren gibt es Institute, die in mehreren Verfahren ausbilden.

Es befanden sich knapp 11.000 Personen in Ausbildung für PP und/oder KJP; davon etwa 3.000 in KJP-Ausbildung (62% VT; 38% TP/PA) und etwa 7.900 in PP-Ausbildung (72% VT; 28% TP/PA).

Die Ausbildung in Schwerpunktverfahren wurde weitgehend als sinnvoll erachtet. Aspekte weiterer anerkannter psychotherapeutischer Verfahren als das Schwerpunktverfahren sollten in die Ausbildung integriert werden.

Zu den Gesamtkosten für die Ausbildung ließ sich wegen der Vielzahl von Einflussfaktoren keine knappe und seriöse Aussage treffen (ausführlich siehe Gutachten).

Die Zufriedenheit mit einzelnen Ausbildungsbestandteilen war sehr unterschiedlich. Positiv bewertet wurden die Praktische Ausbildung, die Supervision, der Theoretische Unterricht und die Selbsterfahrung. Negativer bewertet wurden eher die Praktische Tätigkeit (PT) und die sog. „Freie Spitze“ (freie Verfügungsstunden).

Als wichtigste Bestandteile für den Erwerb der Psychotherapiequalifikation wurden an erster Stelle die Praktische Ausbildung unter Supervision, an zweiter Stelle die Selbsterfahrung benannt.

Folgende Vorschläge unterbreitete die ForscherInnen-Gruppe im Gutachten zur zukünftigen Ausbildung in Psychotherapie:

Zugangsvoraussetzungen zu der Ausbildung sollen Master-Abschlüsse sein. Andererseits werden inhaltliche und detailliert beschriebene psychologische, pädagogische und im engeren Sinne klinisch-psychologische Inhalte im Bachelor- und Master-Studium von mindestens 150 ECTS gefordert. Die Zulassungsvoraussetzungen sollen für Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen und ErwachsenenpsychotherapeutInnen gleich sein. Auf die Bezeichnung „Psychologische/r PsychotherapeutIn“ soll verzichtet werden. Für KJP werden insbesondere Masterstudiengänge Psychologie, Soziale Arbeit, Heilpädagogik, Pädagogik vorgeschlagen. Brückenqualifikationen sollen einerseits Masterqualifikationen erreichen helfen. Andererseits soll für eine Übergangsperiode, bis es ausreichend qualifizierende Masterstudiengänge gibt, für AbsolventInnen der sozialpädagogischen bzw. erziehungswissenschaftlichen Studiengänge zumindest der Qualifikationsstand der Diplom- bzw. Magisterstudiengänge aufrechterhalten werden.

Es soll weiterhin zwei Berufe geben, die dann PsychotherapeutIn für Erwachsene und PsychotherapeutIn für Kinder und Jugendliche heißen. Die Differenzierung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie und Erwachsenen­psychotherapie erfolgt durch spezifische Ausbildungen in Erwachsenenpsychotherapie und in Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, die jeweils mit einer staatlichen Prüfung und dem Erwerb der entsprechenden Approbation abschließen. Durch eine entsprechende Verlängerung der Ausbildungszeit ist eine Doppelapprobation möglich. Ein sog. „Common Trunk“ umfasst alle sich überschneidenden Inhalte beider Spezialisierungen.

In der Regel soll - wie bisher - an einer „Ausbildung nach der Ausbildung“ festgehalten werden. Modellstudiengänge für andere Ausbildungsformen (z.B. einer so genannten Direktausbildung) sollen möglich sein.

Übereinstimmend wird von den Verantwortlichen und Experten angeregt, während der Praktischen Tätigkeit eine einheitliche Vergütung der AusbildungsteilnehmerInnen einzuführen.

Zur Verfahrensorientierung trifft die ForscherInnengruppe folgende empfehlende Aussagen: Vorgeschlagen wird ein Ausbildungsmodell, welches theoriebasiert und störungsübergreifend an einem Schwerpunktverfahren bzw. Vertiefungsverfahren ausgerichtet ist. Es soll wirkungsvolle Konzepte und Methoden anderer Vertiefungsverfahren in ausreichender Form vermitteln, unter Berücksichtigung zugrunde liegender divergenter therapeutischer Haltungen und der Frage der differentiellen Indikation. Dies kann je nach Verfahren in unterschiedlicher Praxisrelevanz erfolgen.

Die Ausbildung soll evidenzbasiert sein und Evidenzbasierung modellhaft zum Ausbildungsthema machen (wissenschaftliche Informationen werden zur Verfügung gestellt, damit diese integriert mit der psychotherapeutischen Erfahrung und der individuellen Ausbildungsperspektive den AusbildungsteilnehmerInnen die beste Ausbildung anbieten können.) Die Fähigkeit zu dieser Integration muss aber gezielt vermittelt und gelernt werden. Weiterhin soll durch die Ausbildung vermittelt werden, dass professionelle Kompetenz einer ständigen Weiterentwicklung der eigenen Theorien und Behandlungstechniken bedarf. Die Identifikation mit einer „forschenden Grundhaltung“ und einer produktiven Skepsis/inneren Autonomie auch gegenüber den Grundannahmen des eigenen Therapieverfahrens soll für alle PsychotherapeutInnen während der Ausbildung entwickelt und gestützt werden.

Bezüglich der Ausbildungskosten wird auf die hohen Belastungen der Ausbildungsteilnehmer/innen hingewiesen, und es werden Verbesserungen ihrer finanziellen Situation gefordert.

Die Definition heilkundlicher Psychotherapie soll auch auf Psychotherapiemethoden i. S. der Definition des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie ausgeweitet werden. Prävention, Rehabilitation und Gesundheitsförderung sollen definitiv zur Berufsausübung gehören und damit auch zu Ausbildungsbestandteilen werden.

Die Kompetenzen sollen erweitert werden auf die Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, die Überweisung zu (Fach-) Ärzt/inn/en und „reguläre“ Verordnungen von stationärer Heilbehandlung (in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken). Nicht empfohlen werden Medikamentenverordnungen und Durchführung gesetzlicher Unterbringungen.

Wieder in der Gegenwart

Nun befinden wir uns fast schon in der Gegenwart der psychotherapeutischen Versorgung, für die aber an dieser Stelle, da es sich ja vor allem um einen Rückblick handelt, wieder auf den Beginn des Beitrags verwiesen werden soll.

Die Sozialpsychiatrie und die Gemeindepsychologie haben in der Versorgung an Bedeutung verloren, aber sie haben bereits früh gute Konzeptionen entwickelt, die sich auch heute noch mit der aktuellen psychotherapeutischen Versorgung verbinden ließen. Zum Beispiel könnten Konzepte der Problemanalyse (welches sind die aufrechterhaltenden Bedingungen des jeweiligen psychischen Problems[6]) um eine Lebensweltanalyse erweitert werden. Dazu gehörten dann z.B. das soziale Netz, Arbeit, Migrationshintergründe, Familienstatus. Die Konzepte und Methoden der Gemeindepsychologie/Sozialpsychiatrie können dazu beitragen, präventiv und kurativ an aufrechterhaltenden und förderlichen Bedingungen psychischer Probleme anzusetzen, zur Bewältigung beizutragen und prophylaktisch zu wirken. Dies zum Beispiel durch:

• Förderung von Wohlbefinden und Gesundheit
• Aufzeigen des Zusammenhangs zwischen gesellschaftlichen Entwicklungen und psychosoziale Problemlagen
• eine Ressourcen- statt einer Defizitorientierung mit Stärkung innerer (geistiger) und äußerer (körperlicher) Ressourcen
• die Veränderung eingelebter Lebensformen
• und dies vor dem Hintergrund unterschiedlicher Nationalitäten
• Partizipation
• Empowerment zum eigenen Handeln zu befähigen
• Stärkung der Eigenverantwortlichkeit
• Vorsorge von nachteiligen und schädigenden Situationen
• das Ansetzen von Hilfe dort, wo der Patient lebt
• eine Geh- statt einer Kommstruktur
• Pflege und Förderung von Gemeinschaft
• Förderung von Faktoren, die die Bindung und soziale Unterstützung positiv beeinflussen
• Anstoßen einer kritischen Reflexion der unerwünschten Nebenfolgen ausgreifender professioneller Zuständigkeiten.

Wenn wir die Konzepte der Sozialpsychiatrie stärker in die Curricula der Psychotherapieausbildung einfließen lassen würden, könnten wir bei unseren zukünftigen Therapeutinnen und Therapeuten eine Haltung fördern, die

• die Teamarbeit der professionellen Helfer im Rahmen einer therapeutischen Gemeinschaft mit den PatientInnen in den Vordergrund stellt,
• orientiert ist an der Chancengleichheit aller Angehörigen einer Gesellschaft,
• sich nicht mehr nur stützt auf den vorherrschenden (biologisch-wissenschaftlich geprägten) Krankheitsbegriff
• psychiatrische Diagnosen ebenso wie den Akt des Diagnostizierens in ihrer bisherigen Form auch hinterfragen hilft
• Hilfen nicht mehr als Zwang sondern als Solidarität mit dem psychisch Leidenden ansieht.

Auch Sozialpsychiatrie stellt als empirische Wissenschaft, als therapeutische Praxis und als soziale Bewegung den Versuch der Rückbeziehung auf psychisch Leidende und deren Integration in ihre soziale Realität dar.

Viele Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, vor allem im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, integrieren bereits zahlreiche der oben genannten Aspekte in ihr psychotherapeutisches Handeln, auch wenn sie dadurch über ihren eigentlichen (kassenpsychotherapeutischen) Auftrag hinausgehen. Das ist sehr gut, aber erst dann genügend, wenn Haltung, Handeln und multimodaler Auftrag in Übereinstimmung stehen.

Zu guter Letzt

Bei aller Beibehaltung von Bewährtem und der Entwicklung neuer Ideen bleibt zu hoffen, dass sich neben einer besseren Verzahnung von wissenschaftlicher Evidenz und Curriculagestaltung das Leitbild von Psychotherapie so weiter formt, dass jenseits von schulenspezifischen Rastern oder berufspolitischem Interesse die PatientInnen mit ihren individuellen Erkrankungen, ihren Einbettungen und vor allem ihrer Lebenssituation im Vordergrund stehen.

Für mich verbleibt eine Wehmut, dass sich gute Konzepte einer psychiatrisch-psychotherapeu­tischen Versorgung auf Grund der gesellschaftlichen Bedingungen, zu der ja auch der Wunsch der so genannten „nicht-ärztlichen Berufsgruppen“ auf volle Anerkennung ihrer heilkundlichen Kompetenz gehörte, nicht hinreichend verwirklichen ließen. Für viele mögen die damaligen Versorgungskonzepte realitätsferne Visionen sein. Für andere sind es aber auch heute noch Kennzeichen eines modernen Sozialstaates, der sich einer umfassenden Sorgfalt für seine Bürgerinnen und Bürger verpflichtet fühlt. Und dass es keine Utopien sind, haben eben die von der damaligen Bundesregierung initiierten und empirisch bewährten Modellprogramme eindrucksvoll zeigen können. Wie gut, dass Vieles für eine vielleicht veränderte Zukunft aktenkundig belegt ist…

[1] Aktion psychisch Kranker (2001): 25 Jahre Psychiatrie-Enquete Band 2. Wunstorf. Bonn: Psychiatrie-Verlag

[2] Die ausführliche Darstellung einzelner Aspekte, wie Standardversorgungsgebiet, Modellprogramme, Psychotherapierichtlinien, Psychotherapeutengesetz, Forschungsgutachten erfolgt vor allem mit dem Blick zurück, da es kaum kompakte Darstellungen dieser doch historisch bedeutenden „Zeitzeugen“ gibt.

[3] Persönliche Mitteilung von Herrn Seehofer an mich während eines gemeinsamen Flugs mit zufälliger Sitznachbarschaft

[4]http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/ [Internetzugriff: 20.08.2011]

[5] Weitere Informationen und das Gesamtgutachten unter: http://www.med.uni-jena.de/mpsy/forschungsgutachten/index.html [Internetzugriff: 20.08.2011]

[6] …..die sich ja heute je nach Grundorientierung in einer organischen Analyse, Funktionalen Analyse, Kognitiven Analyse – inkl. Schemaanalyse, Emotionsanalyse, Körperbezogenen Analyse, Motivanalyse, Systemischen Analyse, Analyse der Rahmenbedingungen usw. widerspiegelt….